患者姓名：蔡某 性别：女 年龄：10个月 职业：无
主诉：泻下水样便4小时。
现病史：患儿2天前进食较杂，夜卧不安，凌晨突然呕吐一次，为胃内容物，继而腹泻，大便多为水样，泻下急迫，至就诊时4小时已大便6次，量多，气味秽臭，无脓血，小便色黄，量少，无便前后哭闹。现症见：大便呈水样，泻下急迫，至就诊时4小时已大便6次，量多，气味秽臭，无脓血，小便色黄，量少，无便前后哭闹。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T37.8℃，P132次／分，R36次／分。
一般情况：神色：无异常；形态：前囟未闭1cm×0.6cm；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：指纹紫滞，现于风关。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
专科检查：前囟未闭1cm×0.6cm，无塌陷。指纹紫滞，现于风关
实验室检查：血常规：WBC 7.9×10/L，N39%，L61%。大便常规：水样便，镜检见脂肪球(++)。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以腹泻为主症，诊断为泄泻。饮食不节，湿热蕴结，下注大肠，发为本病。患儿一天前进食较杂，导致湿热之邪，蕴结脾胃，下注大肠，传化失职，故大便呈水样，泻下急迫；湿热阻遏肠胃气机，故气味秽臭；湿热下注，则小便色黄；舌质红，苔黄腻，指纹紫滞，现于风关为湿热蕴结脾胃之象。
中医鉴别诊断：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为主要临床特征的疾病，应与痢疾鉴别。痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏胨为主要临床特征的疾病。患儿大便呈水样，泻下急迫，量多，气味秽臭，无脓血，无里急后重，故可与痢疾鉴别。
西医诊断依据：
1．泻下水样便4小时，量多，气味秽臭，无脓血。
2．T37.8℃，全身皮肤弹性正常，无皮疹，前囟未闭1cm×0.6cm，无塌陷。
3．实验室检查：血WBC 7.9×10/L，N39%，L61%。大便常规：水样便，镜检见脂肪球(++)。
西医鉴别诊断：应与痢疾鉴别。痢疾是以大便次数增多，腹痛，大便挟赤白黏胨为主要临床特征，可有发热，可有小范围流行史。
诊断：
中医疾病诊断：泄泻 中医证型诊断：湿热泻
西医诊断：小儿腹泻
治疗方案：
中医治法：清热利湿。
方药：葛根芩连汤加减。
葛根5g 黄芩5g 黄连3g 厚朴5g
芦根3g 砂仁1g 麦芽5g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.补液支持，抗感染，维持电解质平衡。
2．促进消化。
签名：