患者姓名：周某 性别：男 年龄：61岁 职业：农民 婚况：已婚
主诉：干咳2年。
现病史：患者近2年来一直干咳，伴消瘦，乏力，因经济原因未行检查和治疗。今来我院就诊。现症见：干咳，咳声短促，时有少量黏痰，痰中夹有血丝，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，消瘦，乏力，胸部隐痛，口干咽燥，轻微盗汗。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。
体格检查：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。
一般情况：神色：无异常；形态：消瘦；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔薄。脉象：脉细数。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：双肺呼吸音粗
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：血白细胞总数5.5×10/L，N59%。PPD试验：(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症，诊断为肺痨。痨虫感染，阴虚肺燥，失于濡养，发为本病。阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳少痰；肺损络伤，则痰中夹有血丝，胸部隐痛；虚热内生，可见午后手足心热，盗汗；内热消灼形体，则消瘦，乏力；肺阴耗伤，故皮肤干灼，口干咽燥；舌红苔薄，脉细而数俱属阴虚内热之候。
中医鉴别诊断：肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。肺痨需与虚劳相鉴别。肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变的规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
西医诊断依据：
1．临床症状：干咳2年，伴咳少量黏痰，痰中夹有血丝，色鲜红，午后手足心热，消瘦，盗汗。
2．体征：T37.7℃，面色潮红，形体消瘦，全身皮肤较干，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音。
3．实验室检查：血白细胞总数5.5×10/L，N59%。PPD试验：(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。
西医鉴别诊断：当与肺癌鉴别，后者可有痰中带血，消瘦，X线及胸部CT检查可协助诊断，若难以排除肺结核合并肺癌，必要时可剖胸探查。
诊断：
中医疾病诊断：肺痨 中医证型诊断：肺阴亏虚
西医诊断：浸润型肺结核
治疗方案：
中医治法：滋阴润肺
方药：月华丸加减
南沙参30g 麦冬15g 百部15g 川贝母10g
茯苓15g 山药15g 阿胶（烊化）15g 天冬10g
生地20g 熟地20g 桑叶10g 三七粉（冲）3g
仙鹤草15g 地骨皮15g
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.完善相关检查，营养支持。
2．抗结核治疗，对症治疗。
签名：