(来学网)病历摘要: 2岁患儿,多次患支气管肺炎,平时无发绀,活动后有气促但无明显青紫,平时易感冒。查体:发育营养稍差,稍瘦,心前区稍隆起,心尖搏动弥散,并触及收缩期震颤,胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ粗糙的连续性机器样杂音,向颈部传导,有震颤,水冲脉。
  1. 动脉导管未闭检查临床体征有哪些?
    A.
    (来学网)胸骨左缘第3~4肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ粗糙的收缩期杂音
    B.
    (来学网)按压指甲床见毛细血管搏动
    C.
    (来学网)水冲脉
    D.
    (来学网)股动脉枪击音
    E.
    (来学网)不出现肺动脉高压
    F.
    (来学网)严重时出现下半身青紫
    G.
    (来学网)胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅲ~Ⅳ粗糙的连续性机器样杂音
    H.
    (来学网)杂音向颈部传导,有震颤
  2. X线检查示肺血增加的是哪些?
    A.
    (来学网)肺动脉狭窄
    B.
    (来学网)房间隔缺损
    C.
    (来学网)二尖瓣狭窄
    D.
    (来学网)艾森曼格综合征
    E.
    (来学网)室间隔缺损
    F.
    (来学网)动脉导管未闭
    G.
    (来学网)法洛四联症
    H.
    (来学网)主动脉狭窄
  3. 动脉导管未闭的病理生理改变是什么?
    A.
    (来学网)肺循环血量减少
    B.
    (来学网)肺循环血量增加
    C.
    (来学网)左心压力负荷过重
    D.
    (来学网)右心压力负荷过重
    E.
    (来学网)右心容量负荷过重
    F.
    (来学网)左心容量负荷过重
    G.
    (来学网)左心房血流量增加
    H.
    (来学网)脉压增宽
  4. 此患儿特别应注意的体征是?
    A.
    (来学网)脉压增宽
    B.
    (来学网)伴有毛细血管搏动
    C.
    (来学网)胸片示右心室、右心房增大
    D.
    (来学网)胸片示左心室、左心房增大
    E.
    (来学网)超声心动图示右心房和右心室内径增宽
    F.
    (来学网)心电图示左心室增大或左、右心室合并增大
    G.
    (来学网)心导管检查发现肺动脉血氧含量较右心室高
    H.
    (来学网)超声心动图示左心房和左心室内径增宽,主动脉内径增宽
  5. 根据患儿的上述检查,考虑此患儿为哪一种先天性心脏病?
    A.
    (来学网)肺动脉瓣狭窄
    B.
    (来学网)主动脉狭窄
    C.
    (来学网)二尖瓣狭窄
    D.
    (来学网)二尖瓣关闭不全
    E.
    (来学网)法洛四联症
    F.
    (来学网)房间隔缺损
    G.
    (来学网)室间隔缺损
    H.
    (来学网)动脉导管未闭
  6. 此患儿需要做哪些检查?
    A.
    (来学网)心电图
    B.
    (来学网)心脏彩超
    C.
    (来学网)心导管检查
    D.
    (来学网)脑电图
    E.
    (来学网)胸片
    F.
    (来学网)药物试验
    G.
    (来学网)测四肢血压
    H.
    (来学网)生化急查
  7. 动脉导管未闭临床特点是哪些?
    A.
    (来学网)生长发育迟缓
    B.
    (来学网)反复肺炎
    C.
    (来学网)缺氧发作
    D.
    (来学网)充血性心力衰竭
    E.
    (来学网)青紫
    F.
    (来学网)蹲踞现象
    G.
    (来学网)肺循环血量增加
    H.
    (来学网)P2亢进
正确答案:
(1)BCDFGH
(2)BEF
(3)BCFGH
(4)ABDFGH
(5)H
(6)ABCEG
(7)ABDGH
答案解析:
(1)动脉导管未闭特征性表现为胸骨左上缘一连续性“机器”样杂音,占整个收缩期与舒张期,常伴有杂音向左锁骨下、颈部和背部传导。因为左向右分流,舒张压降低,脉压增大,可出现周围血管体征。故BCDGH选项正确。因长期大量血液分流,肺小动脉可反应性痉挛,形成肺动脉高压,而早期一般没有,故E选项正确。当肺动脉压超过主动脉压时,左向右分流明显减少或停止,产生肺动脉血液逆向分流入降主动脉,患儿呈现差异性发绀,下半身青紫,左上肢轻度青紫,右上肢正常。故F选项正确。(2)肺血增加,是指肺充血即肺动脉内血液量多,常见于左向右分流的先天性心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭或者致循环血量增加的疾病,如贫血、甲亢、脚气病。故BEF选项正确。艾森曼合综合征X线诊断心脏增大,左、右室均增大,肺动脉段凸出,肺门血管影增粗,搏动明显,周围血管影则纤细,此为肺动脉高压的典型表现。肺动脉高压肺血流减少。因此D选项不正确。与之相鉴别的是肺淤血,是由于肺静脉回流受阻,血液滞留。常见于主动脉狭窄、二尖瓣狭窄。(3)动脉导管未闭,开始是左向右分流使得肺循环和左心房、左心室、升主动脉的血液量明显增加,因此左心的压力和容量负荷增加,故BCFG选项正确。同时分流使得舒张压降低,脉压增大,故H选项正确(4)动脉导管未闭,即主动脉与肺动脉相通。因主动脉压力大于肺动脉,因此血液左向右分流,故肺动脉血氧含量较右心室高,G选项正确。分流使得肺循环和左心房、左心室、升主动脉的血液量明显增加,左心负荷增大,可导致左心室、左心房增大、内径增宽,主动脉内径增宽,故DFH选项是正确的。因长期大量血液分流,肺小动脉可反应性痉挛,形成肺动脉高压,此时右心室负荷过重,导致右心室肥大,右心房增大最后发生,较少见。故CE选项是错误的。因为舒张压降低,脉压增大,可出现周围血管体征,故AB选项是正确的。(5)动脉导管未闭特征性表现为胸骨左上缘一连续性“机器”样杂音,占整个收缩期与舒张期,常伴有杂音向左锁骨下、颈部和背部传导。因为左向右分流,舒张压降低,脉压增大,可出现周围血管体征。动脉导管细小者临床上可无症状,粗大者在婴幼儿期即可有咳嗽、气急、喂养困难、体重不增、生长发育落后等,分流量大者可有心前区突出、鸡胸等现象。故选项H正确。(6)患儿多次患支气管肺炎,活动后有气促平时易感冒,结合体格检查,是动脉导管未闭的特征性表现。因此辅助检查包括:1.心电图:分流量大者可有不同程度的左心室肥大,电轴左偏,偶有左心房肥大,肺动脉压力显著增高者,左右心室肥厚,严重者甚至仅见右心室肥厚。2.X线检查:大分流量者心胸比率增大,左心室增大,心尖向下扩张。肺动脉高压的时候可见主动脉结正常或凸出,肺血增多、肺动脉段突出,肺门血管影增粗;3.超声心动图:对诊断极有帮助,可直接探查到未闭合的动脉导管;4.心导管和造影检查:它可以发现肺动脉血氧含量较右心室高。5.测四肢血压:舒张压降低,脉压增宽。同时当左向右大量分流时,左锁骨下动脉血流减少,左上肢血压降低,双上肢血压相差大。故选项ABCEG 为正确选项。(7)动脉导管细小者临床上可无症状,粗大者在婴幼儿期即可有咳嗽、气急、喂养困难、体征不增、生长发育落后等,因而选项AB正确。左向右分流使得肺循环和左心房、左心室、升主动脉的血液量明显增加,部分患者左心室搏出量70%可通过大型动脉入肺动脉,导致左心房扩大,左心室肥厚扩大,甚至发生充血性心力衰竭。故DG选项正确。因长期大量血液分流,肺小动脉可反应性痉挛,形成肺动脉高压,故H选项正确。而缺氧发作、青紫、蹲踞现象是法洛四联症的临床表现。