(来学网)简要病史:男性,27岁。咳嗽、咳痰1周,发热2天门诊入院。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咳嗽:性质、音色、程度及昼夜变化规律。
③咳痰:性状、痰量及气味。
④发热:程度和热型,有无畏寒、寒战。
⑤伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无乏力、盗汗。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。
②治疗情况:是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗,疗效如何。
(3)一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。有无烟酒嗜好。工作环境。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。