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(来学网)
简要病史:男性,28岁。反复咳嗽、咳痰5年,咯血1天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咯血:急缓、性状和量。
③咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
④咳痰:痰的性状和量,有无异昧。有无季节性,加重或缓解因素。
⑤伴随症状:有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片(或胸部CT)、支气管镜。
②治疗情况:是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、
肝病、肾病及血液病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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