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(来学网)
简要病史:男性,42岁。间断上腹痛3年,黑便1天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无饮酒、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、精神因素、劳累、季节因素及服用药物。
②腹痛:具体部位、性质、程度,有无周期性及规律性,有无放射痛,加重或缓解因素,发作频度及持续时间。
③黑便:性状、次数和量。
④伴随症状:有无恶心、呕吐、呕血,有无反酸、烧心、腹泻,有无头晕、心悸、多汗。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、胃镜。
②治疗情况:是靠水吃水,用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史,有无手术史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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