(来学网)简要病史:男性,69岁。尿色深伴皮肤瘙痒4周门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无进食油腻食物、饮酒、劳累、服用药物。
②小便:颜色、尿量。
③皮肤瘙痒:部位、程度,有无皮肤、巩膜黄染。
④伴随症状:有无恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻,有无发热、畏寒、头晕、心悸,有无皮肤黏膜出血。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超。
②治疗情况:是否用过保肝、利胆类药物,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来食欲、睡眠、大便(需询问粪便颜色有无变浅或呈白陶土样)及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、寄生虫病、肿瘤及遗传性疾病病史。有无输血史,有无病毒肝炎患者接触史。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。