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(来学网)
简要病史:患者,女,64岁,昏迷3小时,高血压病史14年。
初步诊断:急性脑出血
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无气候因素、情绪激动、劳累、外伤、中毒。
(2)昏迷起病方式(突然发生)及病程演变情况,昏迷前症状(如头痛),昏迷伴随症状(如呕吐及呕吐的形式等)。
(3)昏迷程度。
(4)有无大小便失禁和舌咬伤,有无抽搐、四肢肌张力改变。
(5)伴随症状:皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院看过,做过哪些检查:如空腹血糖、头颅CT或MRI等。
(2)治疗情况如何。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。有无使用吗啡、巴比妥类药物史,有无使用麻醉药、毒品史。
2.与该疾病有关的其他病史 既往有无类似发作,有无高血压、动脉硬化,有无肝肾疾病、糖尿病病史,有无精神神经疾病史,有无全身出血性疾病,有无烟酒嗜好。
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