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(来学网)
简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。
本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)腹痛起病情况:①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性还是器质性。③有无缓解和缓解因素,包括禁食、保温和体位等。
(2)腹痛的性质和程度:是阵发性绞痛还是持续性胀痛;是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。
(3)腹痛的部位:是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵涉痛),有无转移性腹痛。
(4)相关伴随症状:如伴恶心呕吐的情况,呕吐的频率、呕吐物的性质和量等。
(5)发病以来饮食、睡眠和大便情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。
(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抗生素治疗,若用过,疗效如何?
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。
3.有无烟酒嗜好。
4.有无肿瘤等遗传家族史。
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