(来学网)简要病史:女性,19岁。腰痛伴低热、盗汗半年门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无腰扭伤、受凉。
②腰痛:部位、性质、程度、发作频率,有无放射,是否进行性加重,加重或缓解因素。
③体温波动情况:盗汗情况。
④伴随症状:有无间歇性跛行、下肢麻木、无力。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血沉、C-反应蛋白、结核菌素试验、腰椎X线片、CT、MRI。
②治疗情况:是否接受过治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来精神状况、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无外伤、肿瘤病史,有无结核病患者接触史,月经史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。