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(来学网)
简要病史:患者男性,35岁,2年来心悸,半月来双下肢水肿。
正确答案:
本例患者最可能是风湿性心脏病心力衰竭引起心源性水肿,因此病史采集内容如下:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)双下肢水肿是否呈对称性、可凹性、晚上重、早上起床时轻,其余下垂部位有无水肿,颜面是否水肿,何时重等。
(2)是否劳力时发生心悸,是否注意心悸时脉率和脉律。
(3)有无夜间憋醒和喜高枕卧位或半卧位,有无咯血、咳嗽、咳痰。
(4)发病诱因,包括出现双下肢水肿的诱因如劳累和感染等。
(5)发病以来有无食欲不振、少尿和体重增加,大便情况如何。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸部X线片、心电图和尿常规检查等,检查结果如何。
(2)治疗情况如何,是否用过利尿药,疗效如何。
(二)相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往风湿性关节炎病史,心、肝、肾、高血压、贫血和甲状腺疾病史。
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