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(来学网)
简要病史:男性,60岁,突发胸痛及呼吸困难2小时,"冠心病"史5年。
本例患者最可能是急性心肌梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难,相关的病史采集应包括:
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病的诱因:激动、劳力、呼吸道感染。
(2)呼吸困难起病的速度、程度,与体位的关系。
(3)胸痛的部位、性质、范围、有无放射,疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。
(4)伴随症状:有无发热,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿。
(5)患病以来大、小便情况,饮食情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、胸片。
(2)治疗情况如何,有无使用硝酸甘油等。
(二)相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、高血脂、糖尿病、结核病史。有无下肢深静脉血栓病史或危险因素(如肿瘤、卧床、长途旅行等)。吸烟史和饮酒嗜好。
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病史采集
发热
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疼痛
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水肿
试做
呼吸困难
试做
咳嗽与咳痰
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咯血
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恶心与呕吐(案例题)
试做
呕血与便血
试做
腹泻
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黄疸
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惊厥
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意识障碍
试做
血尿
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