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(来学网)
简要病史:患者,女,48岁,呼吸困难2个月,加重3天急诊就诊,既往有"心脏瓣膜病"18年。
初步诊断:心脏瓣膜病
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。
(2)呼吸困难:发病的缓急,是吸气性还是呼气性,是阵发性还是持续性,与活动、体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解因素。
(3)伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血,有无下肢水肿。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:如胸部X线片、心电图、超声心动图。
(2)治疗情况:曾用过何种药物治疗,疗效如何。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史 心脏瓣膜病诊治情况,有无肺部疾病、冠心病、高血压、糖尿病病史,有无反复上呼吸道感染及关节炎病史,有无外伤及手术史,月经婚育史。
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