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(来学网)
简要病史:女性,23岁。胸痛7天,呼吸困难3天,胸部X线片示"左侧中等量胸腔积液"。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
②发热:程度、热型,有无畏寒或寒战。
③胸痛:具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与呼吸及体位的关系)。
④呼吸困难:程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动和体位的关系)。
⑤伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无盗汗,有无心悸、双下肢水肿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查。
②治疗情况:是否行胸腔穿刺抽液,抽液次数及量,是否用过抗感染或抗结核药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史。有无肺结核患者接触史,卡介苗接种史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。月经与婚育史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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