(来学网)简要病史:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎)
正确答案:
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分)
②试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战(2分)
③伴随症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)
④是否测量过血压,血压值多少(1分)
⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
②治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.有无胆道系统疾病、胆结石史(1分)
3.有无溃疡病史(1分)