(来学网)患者女性,56岁,4天前出现发热,伴腹胀、腹痛,为明确诊治来我院。肝硬化病史5年。
  1. 问诊的过程中应注意从哪些方面展开
    A.
    (来学网)发病的诱因
    B.
    (来学网)腹痛部位的特点
    C.
    (来学网)腹痛的伴随症状
    D.
    (来学网)腹痛的性质
    E.
    (来学网)发热和腹痛的顺序
    F.
    (来学网)腹痛的程度
  2. [提示]病史询问结果:先出现发热,体温37.5~38.0℃,为持续性低热,偶有畏寒;此后出现腹痛,腹痛为持续性胀痛,开始部位不明确,很快弥漫全腹,不向其他部位放射。伴恶心,无呕吐,大便稀,小便减少。发病2日于当地医院行彩超检查提示:“肝硬化,脾大,中等量腹水”。自带胃镜(1个月前)报告:“食管胃底黏膜光滑,慢性胃炎”。腹痛1周前曾有上呼吸道感染病史。既往酒精性肝硬化病史5年,无呕血、无黑便病史。无手术史,无外伤史。患者一般状态差,慢性肝病面容,中度营养不良,皮肤、巩膜无黄染,颈部可见蜘蛛痣,可见肝掌。全腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+)。肝脏腋中线肋下一横指,质韧,Murphy征(-),脾脏未触及。移动性浊音(+),肝浊音界扩大、下移,液波震颤(+)。该患者最可能的诊断是
    A.
    (来学网)急性胃炎
    B.
    (来学网)急性阑尾炎
    C.
    (来学网)原发性腹膜炎
    D.
    (来学网)肝癌
    E.
    (来学网)十二指肠溃疡穿孔
    F.
    (来学网)胃肠型感冒
  3. 对于该患者,宜初步选择哪些辅助检查
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)胸部透视
    C.
    (来学网)血生化
    D.
    (来学网)腹立位平片
    E.
    (来学网)MRI
    F.
    (来学网)腹部彩超
  4. 若经上述检查后,患者被初步诊断为原发性腹膜炎(肝硬化、脾大),为了进一步确诊,进行了诊断性腹腔穿刺,请问下列关于腹腔液的描述,哪些支持目前的诊断
    A.
    (来学网)穿剌液见明显胃肠道内容物
    B.
    (来学网)穿刺液涂片有大量革兰染色阴性杆菌
    C.
    (来学网)穿刺液呈脓性
    D.
    (来学网)穿刺液无臭味
    E.
    (来学网)镜检有大量白细胞
    F.
    (来学网)穿刺液培养为链球菌、肺炎双球菌阳性
正确答案:
(1)ABCDEF
(2)C
(3)ACDEF
(4)DEF
答案解析:
(1)发热伴腹胀、腹痛是常见的临床症状,可由呼吸系统疾病、上消化道、下消化道、肝胆系统、泌尿系统、胰腺疾病引起。发热和腹痛特点,及出现的顺序对诊断有一定意义。如先有发热,由呼吸道感染、胃肠炎、胃肠感冒、原发性腹膜炎等疾病引起腹痛可能性大;如先有腹痛,由腹腔内脏器炎性改变引起的腹痛可能性大。此外,既往病史,腹痛的部位、伴随症状对于诊断有重要的意义。(2)患者酒精性肝硬化病史5年,出现不明原因的发热、腹痛,伴腹膜炎体征,患者先有发热,后有腹痛,且腹腔内未发现原发感染灶,因此考虑原发性腹膜炎的可能性较大。(3)①血常规检查可判断感染的类型、程度,有无血液系统疾病等。②血生化检查可判断患者的肝功能储备和代偿情况,肾功能的代偿情况,有无离子紊乱,酸碱平衡失调等。③腹立位平片可以用来诊断空腔脏器穿孔,泌尿系结石,不同部位的肠梗阻等引起的继发性腹膜炎,可作为原发性腹膜炎的鉴别诊断依据。④腹部彩超对人体组织无任何不良影响,无创简捷,可用于寻找继发性腹膜炎的原发病灶,包括急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、实质脏器破裂、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。还可以用来判断腹水的量和部位。(4)虽然经过初步检查未能发现腹腔内的原发感染病灶,但还需要通过腹水的性状和检查排除胃肠道穿孔、结核或肿瘤等情况,腹腔穿刺液混浊,无臭味,镜检有大量白细胞,涂片革兰染色发现阳性球菌,为原发性腹膜炎渗出液的特点。腹腔穿剌腹水培养为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性菌则基本可肯定是原发性腹膜炎。穿刺液混浊或是脓性,有臭味,涂片有大量革兰染色阴性杆菌,应进一步排除继发性腹膜炎。
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