(来学网)患者男,42岁。患者于3周前出现发作性头痛,程度较轻,近几天每次发作不能忍受。疼痛部位一般位于左眼后、眼上方,放射到额部和颞部,可扩散至耳前及颧部,有同侧枕部疼痛。疼痛来势快,为持续性非搏动性,有烧灼感,如同一个锥子插在眼里。患者必须停止正在做的一切事情,须在暗室独处,不能做任何活动或震动。伴左眼流泪、左侧鼻孔流涕,畏光,很少伴恶心。每日发作1~3次,至少有一次自午夜开始,从深睡中痛醒。疼痛大约持续60min后很快消失,左侧疼痛区遗留轻微不适。少量饮酒可引发头痛。28岁发作第1次头痛,以后几乎每年发生2次,每次6~8周,多在春秋季发作。自行服药,效果不佳。查体:BP 130/80mmHg;一般体格检查正常;左侧瞳孔略小,左侧眼睑轻度下垂,余神经科检查正常。未曾做过神经影像学检查。
  1. 该患者头痛需要初步考虑的疾病是( )
    A.
    (来学网)偏头痛
    B.
    (来学网)紧张型头痛
    C.
    (来学网)丛集性头痛
    D.
    (来学网)Raeder’s三叉神经交感神经综合征
    E.
    (来学网)发作性偏侧头痛
    F.
    (来学网)三叉神经痛
    G.
    (来学网)颞动脉炎
  2. 丛集性头痛自主神经症状表现为副交感神经兴奋的有( )
    A.
    (来学网)流泪、结膜充血
    B.
    (来学网)鼻充血、流涕
    C.
    (来学网)眼睑水肿
    D.
    (来学网)额部、面部流汗
    E.
    (来学网)瞳孔缩小
    F.
    (来学网)眼睑下垂
  3. 关于偏头痛和丛集性头痛的异同点,叙述正确的有( )
    A.
    (来学网)二者均可因饮酒诱发
    B.
    (来学网)均可有自主神经症状
    C.
    (来学网)前者男性多见,后者女性多见
    D.
    (来学网)前者无年周期节律和日周期节律
    E.
    (来学网)前者发作时间多超过4h,后者一般不超过3h
    F.
    (来学网)前者需安静,避免活动,后者常坐卧不安、激越
    G.
    (来学网)前者的疼痛程度较后者重
    H.
    (来学网)前者自主神经症状多为双侧,后者局限于单侧
  4. 该患者可给予的预防性治疗有( )
    A.
    (来学网)维拉帕米
    B.
    (来学网)锂盐
    C.
    (来学网)酒石酸麦角胺
    D.
    (来学网)糖皮质激素
    E.
    (来学网)枕神经封闭
    F.
    (来学网)深部脑刺激术
    G.
    (来学网)三叉神经毁损术
正确答案:
(1)C
(2)ABC
(3)ABDEFH
(4)ABCDEFG
答案解析:
(1)患者重度左眼后、眼上方疼痛,不能忍受,伴同侧自主神经症状,每日发作1~3次,至少有1次自午夜开始,疼痛大约60min缓解,每年发生2次,每次6~8周,多在春秋季发作,符合丛集性头痛的特点。发作性偏侧头痛:发作频率每日10~30次或更多,发作持续时间更短,一般5~30min。Raeder’s三叉神经交感神经综合征:发作无丛集期。三叉神经痛:电击样刺痛,面部常有扳机点。颞动脉炎:疼痛为持续性,受累动脉触之无搏动,有压痛,颞动脉活检见巨细胞可确诊。(2)发作时无先兆,头痛固定于一侧眼及眼眶周围。发作多在晚间,初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感,数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛,并向同侧额颞部和顶枕部扩散,同时伴有疼痛侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿,少有呕吐。(3)偏头痛在成年人中男女患病率之比约1: 3~1:2,在青春期之前的儿童中患病率没有明显的性别差异;而丛集性头痛,男性多见。(4)每天发作不超过2次,发作时期不超过2个月,舒马曲坦见效快的轻型复发性丛集性头痛的患者,首选维拉帕米,其次锂盐,再次可选用美西麦角、酒石酸麦角胺、托吡酯、丙戊酸等,若均无效或有禁忌可考虑苯噻啶。每天发作超过2次,发作时期超过2个月,每天需要注射2次舒马曲坦的重型复发性丛集性头痛患者,可于使用维拉帕米或锂盐前,联合皮质激素以迅速起效。药物治疗欠佳时,可考虑用皮质激素和麻醉药行头痛侧枕神经封闭治疗。枕神经封闭治疗1年无效可考虑深部脑刺激术刺激下丘脑后部。所有尝试均无效时,可谨慎考虑三叉神经毁损术等外科治疗。