(来学网)男性,60岁。因"突发呼吸困难2小时"入院。患者于入院前2小时,无明显诱因出现呼吸困难,症状进行性加重;无明显咳嗽、咳痰、咯血,无发热、胸痛等不适。患者既往有支气管哮喘史,不规则用药。入院查体:急性病容,大汗淋漓,烦躁,不能对答,不能平卧,呼吸35/分钟,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音。心率120/分钟,律齐,未及杂音,SpO2,85%,血压150/85mmHg。腹部检查(-),双下肢无水肿。
  1. 需要考虑的诊断和加以鉴别的诊断是
    A.
    (来学网)AECOPD
    B.
    (来学网)肺栓塞
    C.
    (来学网)气胸
    D.
    (来学网)支气管哮喘急性发作
    E.
    (来学网)肺炎
    F.
    (来学网)急性心肌梗死
  2. 重症型哮喘的判定标准有(提示:通过检查,胸片示两肺呈过度充气状态;血气分析:pH7.34,PaCO2,63mmHg(8.3kPa),PaO2,52mmHg(6.79kPa),SaO83%;心电图示窦速;血常规白细胞11.8×109/L,中性粒细胞0.80,血红蛋白130g/L,血小板150×109/L。)
    A.
    (来学网)呼气峰值流速(PEF)昼夜变异率大于30%
    B.
    (来学网)端坐呼吸,大汗淋漓
    C.
    (来学网)pH小于7.35,PaCO2大于45mmHg,PaO2小于60mmHg,SaO2小于90%
    D.
    (来学网)呼吸频率大于30/分钟
    E.
    (来学网)沉默肺
    F.
    (来学网)交替脉
  3. 需要考虑立即进行的治疗是
    A.
    (来学网)吸氧
    B.
    (来学网)无创或有创呼吸机使用
    C.
    (来学网)静脉使用氨茶碱
    D.
    (来学网)静脉滴注5%碳酸氢钠100ml纠酸
    E.
    (来学网)静脉糖皮质激素的使用
    F.
    (来学网)广谱抗生素应用
  4. 患者采用机械通气治疗时应注意(提示:治疗1小时后,患者症状无改善,出现意识模糊,复查血气分析提示呼吸性酸中毒加重,给气管插管和机械通气治疗。)
    A.
    (来学网)不使用外源性PEEP
    B.
    (来学网)潮气量设定在700ml(患者为50kg)
    C.
    (来学网)早期镇静药物的使用,减轻人机对抗
    D.
    (来学网)可采用定容控制模式(V-CMV)进行机械通气
    E.
    (来学网)延长呼气时间
    F.
    (来学网)可以使用肌松药
  5. 需要立即进行的检查是
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)心电图
    C.
    (来学网)肺功能检查
    D.
    (来学网)床旁X线胸片
    E.
    (来学网)血气分析
    F.
    (来学网)心肌酶谱
正确答案:
(1)ABCDF
(2)ABCDE
(3)ABCEF
(4)CE
(5)BDEF
答案解析:
(1)患者既往有哮喘病史,不规律用药,并出现哮喘急性发作(重度)的临床表现,故目前考虑支气管哮喘急性发作。但对于该老年患者,AECOPD、肺栓塞、气胸和急性心肌梗死引起的心力衰竭均可出现突发呼吸困难,必须加以考虑与鉴别。故答案选ABCDF。(2)患者休息状态下也存在呼吸困难,端坐呼吸;说话受限,只能说字,不能成句。常有烦躁、焦虑、发绀、大汗淋漓。呼吸频率常大于30/分钟,辅助呼吸肌参与呼吸运动。双肺满布响亮的哮鸣音,脉率大于110/分钟。常有奇脉。使用激动药后PEFR或FEV1小于50%正常预计值或本人平时最高值,或小于100L/分钟,或疗效(3)重症哮喘需要使用解痉平喘抗炎、氧疗以及病因治疗,患者意识尚清楚可以考虑无创呼吸机,pH>7.25,暂时不需要纠酸。故答案选ABCEF。(4)重症哮喘机械通气时的参数选择应为:根据自主呼吸情况选择通气模式,潮气量6~10ml/kg、适当应用PEEP以克服患者存在的内源P;而气道高阻力患者需要延长呼气时间;可以使用镇静药减少人机对抗但不推荐使用肌松药。故答案选择CE。(5)为进一步明确或排除以上诊断,需行心电图、心肌酶谱,X线胸片与血气分析检查;血常规为入院患者的常规检查,属于无效答案。故答案选BDEF。