(来学网)患儿男性,3岁。因“昏迷2天,发热、呕吐3天”入院,查体:体温38℃,伴有颈抵抗,病理反射征阳性,呼吸30次/分,呼吸节律不规则,双肺未闻及干湿啰音,心率140次/分,PaO2,60mmHg,PaCO2,55mmHg,入院诊断考虑“急性颅内压增高”。
  1. 作为责任护士,在护理该患儿过程中应注意的问题是( )
    A.
    (来学网)抬高床头30°左右
    B.
    (来学网)保持气道通畅
    C.
    (来学网)保持安静,避免躁动
    D.
    (来学网)检查和治疗尽可能集中进行
    E.
    (来学网)护理患儿时动作要轻柔
    F.
    (来学网)高位灌肠,以疏通大便
  2. [提示]入院64.题吐词不清,肢体异常伸直,同时出现呼吸形态改变。根据Glasgow昏迷评分法,该患儿昏迷评分为( )
    A.
    (来学网)3分
    B.
    (来学网)4分
    C.
    (来学网)5分
    D.
    (来学网)6分
    E.
    (来学网)7分
    F.
    (来学网)8分
  3. 此时,该患儿可能出现的并发症是( )
    A.
    (来学网)硬脑膜下积液
    B.
    (来学网)小脑幕切迹疝
    C.
    (来学网)脑室管膜炎
    D.
    (来学网)慢性脑积水
    E.
    (来学网)枕骨大孔疝
    F.
    (来学网)中枢性呼吸衰竭
  4. 此时救治的紧急措施是( )
    A.
    (来学网)进行气管插管,保持呼吸道通畅
    B.
    (来学网)快速微泵静脉推注20%甘露醇
    C.
    (来学网)有脑干受压表现者,行颅骨钻孔减压术
    D.
    (来学网)静脉推注呋塞米
    E.
    (来学网)扩容
    F.
    (来学网)输注抗生素
正确答案:
(1)ABCDE
(2)E
(3)B
(4)ABCD
答案解析:
(1)急性颅内压增高的护理注意事项:抬高床头30°左右,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿;保持气道通畅,及时清除呼吸道分泌物和呕吐物,舌根后坠者,可托起下颌或放置口咽通气管;为了避免引起颅内压急剧升高,在护理过程中应注意保持安静,检查和治疗集中进行,护理动作要轻柔;对颅内压增高的患儿应保持大便通畅,但不宜高位灌肠,因高位灌肠可引起颅内压骤然升高而引发脑疝,故F选项不正确。(2)根据Glasgow昏迷评分标准(见下表),痛时睁眼评2分,吐词不清评3分,肢体异常伸直评2分,该患儿评分共计7分;8分以下即为昏迷,故该患儿目前处于昏迷状态。(3)脑疝是颅内压增高的危象和引起颅内压增高患儿死亡的主要原因。当肿胀的脑组织容积和重量继续增加,颅内压力不断增高,迫使较易移位的脑组织被挤压到较低空间或孔隙中去,形成脑疝。最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙,形成小脑幕切迹疝,临床表现为双侧瞳孔大小不等,及(或)呼吸节律不整的一系列中枢性呼吸衰竭的表现。如果脑水肿继续发展,或以小脑肿胀为主的脑水肿继续加重,使位于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内,则形成小脑扁桃体疝,也叫枕骨大孔疝,临床表现为瞳孔先缩小后散大,眼球固定,短期内呼吸骤停,危及生命。根据该患儿昏迷、双侧瞳孔不等大、潮式呼吸等改变,可判断该患儿可能出现了小脑幕切迹疝。(4)颅内压增高患儿疑有脑疝症状时需进行气管插管,保持呼吸道通畅,以气囊通气或呼吸机控制呼吸,使血中PaO2控制在较低水平;快速静脉推注20%甘露醇,一般在20min完成;重症患儿可使用利尿剂;必要时行颅骨钻孔减压术;输注抗生素可以有效改善感染症状,但不是此时挽救生命的关键措施,故E选项不准确;此时扩容会进一步加重脑疝,故F选项不正确。此题正确答案是A、B、C、D。