(来学网)男性,32岁。以“发热伴乏力、恶心10天”为主诉入院。10天前无明显原因出现发热,当时体温38℃左右,伴乏力、恶心,未呕吐,食欲缺乏、厌油,轻度腰痛,无头痛及眼眶痛,体温逐渐增高,今日最高达39.7℃,伴畏寒,无寒战,伴尿量减少,尿色加深,1天前曾有血压下降,血压88/53mmHg,补液治疗后升至正常。既往史:2年前曾患梅毒,已治愈。否认不洁注射史及不洁性生活史。患者居所周围有老鼠活动。查体:T38.9℃,P110次/min,BP120/80mmHg,R24次/mm,一般状态差,神清语明,患者颜面部无充血,周身未见皮疹及出血点,右肘部注射处可见1cm×1.5cm瘀斑,浅表未触及肿大淋巴结,结膜无充血,巩膜无黄染,口唇无发绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心律齐,未闻及杂音,腹软,胃区压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征可疑阳性,肝区叩痛阳性,肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC6.2×10^9/L,N86.5%,RBC4.3×10^12/L,HGB126g/L,PLT26×10^9/L。尿常规:隐血(++),尿蛋白(+++),白细胞18个/HP。肝功能:ALB28.7g/L,ALT192U/L,AST399U/L,TBiL11.9μmol/L。凝血五项基本正常。肝胆脾彩超:脾稍大,胆囊壁水肿。胸片未见异常。
  1. 患者入院时初步诊断为流行性出血热,除此疾病外,可能性最大的疾病是
    A.
    (来学网)伤寒
    B.
    (来学网)败血症
    C.
    (来学网)肺炎
    D.
    (来学网)上呼吸道感染
    E.
    (来学网)急性肝炎
    F.
    (来学网)中毒性菌痢
  2. 该患者HIV初筛实验阳性,应完善的检查有
    A.
    (来学网)肺CT
    B.
    (来学网)血细菌培养
    C.
    (来学网)淋巴细胞亚群
    D.
    (来学网)HIV确证实验
    E.
    (来学网)肾活检
    F.
    (来学网)MR
  3. 患者HIV抗体确证实验阳性,血细菌培养回报可见马尔尼菲青霉菌生长。应做的处理是
    A.
    (来学网)高效抗反转录病毒治疗
    B.
    (来学网)抗真菌治疗
    C.
    (来学网)升白治疗
    D.
    (来学网)对症退热
    E.
    (来学网)支持治疗
    F.
    (来学网)青霉素治疗
    G.
    (来学网)骨髓细菌培养
    H.
    (来学网)肝素抗凝治疗
正确答案:
(1)B
(2)BCD
(3)ABDE
答案解析:
(1)患者发热、乏力、恶心,伴尿量减少,尿色加深,曾有血压下降,右肘部注射处有瘀斑,虽考虑流行性出血热,但结合其有发热、血压下降等表现,败血症也不能排除。伤寒主要表现为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状等,与该患者表现不符;肺炎主要以呼吸道症状为主,该患者双肺呼吸音清,无明显呼吸道症状,肺炎可能性小;上呼吸道感染主要以鼻塞、流涕、咽痛等症状为主,该患者症状不典型;急性肝炎主要表现为肝功能异常及消化道症状,一般无血压下降等表现;中毒性菌痢多见于儿童,以感染性休克等为主要表现,该患者无脓血便等肠道症状,不符合中毒性菌痢表现。所以除流行性出血热外,可能性最大的是败血症。(2)患者 HIV 初筛实验阳性,需要进一步明确是否感染 HIV,所以应进行 HIV 确证实验;患者有发热等感染表现,血细菌培养有助于明确是否合并其他细菌感染;淋巴细胞亚群检测可了解患者免疫功能状态,对于评估病情及治疗有重要意义。肺 CT、MR 对于该患者目前明确诊断意义不大;肾活检主要用于诊断肾脏疾病,该患者目前无明确肾脏疾病表现,暂不需要进行肾活检。(3)患者确诊 HIV 感染且合并马尔尼菲青霉菌感染,高效抗反转录病毒治疗可控制 HIV 病情进展;抗真菌治疗针对马尔尼菲青霉菌感染进行治疗;患者有发热,对症退热可缓解症状;支持治疗有助于提高患者机体抵抗力,促进恢复。患者白细胞正常,无明显升白指征,不需要升白治疗;青霉素对马尔尼菲青霉菌无效,不需要使用;骨髓细菌培养对该患者目前治疗意义不大;患者无明显高凝状态,不需要肝素抗凝治疗。
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