泌尿系统梗阻

第一节 　概论

1.复习尿路的生理学

尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道

正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的

整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。

肾盂输尿管连接部

可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩，　　　　　　　　　　　　输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。

输尿管　　活瓣作用(单向性)

膀胱　　　缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空(膀胱的顺应性)

2.尿路梗阻概念

当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻(如结石、肿瘤等)还是其功能性排尿障碍(如神经源性膀胱)，使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。

3.病理生理：

梗阻→积水→肾功能损害→肾衰

感染、结石、梗阻的关系

输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管

4.常见梗阻部位及病因

第二节 　肾积水

1. 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。

2. 临床表现　因部位、病因、程度不同而不同

1) 可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现(多见于特发性肾积水)

2) 原发性的表现

3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水

4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻

5) 肾区或膀胱区肿块

6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]

7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]

3. 诊断

1) 确定有无肾积水

2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害

3) 症状、体征

4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位

5) KUB+IVP　见肾盂、输尿管扩张，显影延迟

① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时

② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来

6) 逆行造影(肾盂)了解梗阻部位

7) 穿刺肾盂造影

8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄

9) 肾图+利尿肾图

10) CT、MRI

①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿

②辨认尿路以外引起梗阻的病变

③增强后，了解肾功能

4. 治疗原则

1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功

2) 去除肾积水病因，保留患肾

3) 尽可能保留较多的肾组织

第三节 　前列腺增生症

一、引子

采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断，引出课程的主要内容。

“首长，怎么样?”我问：“哪里不舒服?”

邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌!”

首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。

听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……

知识点：

尿潴留　进行性排尿困难　膀胱区叩诊　肛门指诊　前列腺肥大的旧称

过渡语：

这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何?301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断?他做手术了吗?做的又是怎么样的一个特殊手术呢?也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。

二、学习要点

? BPH的病因

? BPH的临床表现

? 临床诊断标准

? BPH的药物治疗

? BPH的外科治疗

三、从病名说起

良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。

1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得出“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。

3.增生：hyperplasia　指细胞数目的增多

肥大：hypertrophy　指细胞的增大

前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。

四、解剖

前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40-50岁开始前列腺增生逐渐发生。

良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。

前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离

在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。

五、前列腺增生症的病因

前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。

这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6%。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40-45岁出现，60-69岁男性约有51%有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10%，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69%的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。(信息时报　2005-5-15)

六、梗阻原因

BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素

α-受体平滑肌不松驰→动力性梗阻

↑

逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长

↓ ↓

腺瘤增大，堵塞尿道　→机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰

七、临床表现

俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难;白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了;更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……

正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。

那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢?

⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致

以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频

⑵排尿困难 进行性发展，缓慢

⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致

中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢?

急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。

哪些情形容易引起急性尿潴留呢?①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。

TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留?

抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇(氟哌醇)等，可引起排尿困难。

抗抑郁症药如丙咪嗪(米帕明)、多虑平(多塞平)及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。

平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁(奥西那林)等，均可导致排尿困难。

抗心脑血管病药如心得安(普萘洛尔)、心痛定(硝苯地平)及异搏定(维拉帕米)，皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。

胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵(东莨菪碱)、山莨菪碱(654-2)、胃疡平、樟柳碱及安胃灵(奥芬溴铵)、普鲁苯辛(丙胺太林)等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。

强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。

抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。

其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。

外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。

八、诊断

1.病史、体检

50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分

体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块

肛门指检(排尿后)：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍;Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍;Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍;Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地(软、硬)有无弹性，中央沟，有无结节

2.影像学

①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少

正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm

体积=0.52×三径线之积(cm3)

重量=1.05×体积

残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态

②IVP

③膀胱造影

尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上

3.生化

PSA　 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌

Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。

九、鉴别诊断

①膀胱颈纤维化增生(膀胱颈挛缩)由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大

②前列腺癌，硬，结节，PSA>20ng/ml

③膀胱癌，血尿，终末加重(出口梗阻)

④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射(-)

⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染

十、治疗

1.等待观察(watchful waiting)

IPSS≤7 ，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。

2. 药物治疗

IPSS 8-15

治疗BPH的两类药物主要是：

α肾上腺素受体阻断剂(如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛)

5α还原酶抑制剂(如非那雄胺)

α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。

5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮(DHT)，从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。

3. 手术治疗

①指征：

反复尿潴留

反复尿路感染

反复肉眼血尿

并发膀胱石、憩室

并发肾功能不全

②手术方式：

经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光

金标准

开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下

其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定