【考前押题】2019临床执业医师《呼吸系统》试题：胸腔积液
2018年10月09日 来源：来学网
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一、A1
1、结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是
A、渗出性
B、漏出性
C、乳糜性
D、脓性
E、血性
2、关于血胸的治疗，下列选项错误的是
A、挫伤的肺应根据情况做肺段或肺叶切除
B、进行性血胸应剖胸探查
C、少量血胸可保守治疗
D、胸腔中量以上积血应早期胸穿或闭式引流
E、凝固性血胸应待患者情况稳定后尽早手术，剖胸清除血块
3、急性脓胸最常继发于
A、肺部感染
B、胸部开放性损伤
C、膈下脓肿
D、脓毒血症
E、胸外科手术后
4、根据症状和体征提示有胸腔积液时,需确定是否有胸腔积液应首选的检查是
A、胸片
B、超声波
C、胸部CT
D、胸部MRI
E、血常规
5、关于胸膜渗出液的叙述，下列哪项不正确
A、胸液李凡他试验(-)
B、细胞数>500×106/L
C、蛋白含量≥30g/L，胸液/血清比值>0.5
D、胸液LDH>200U/L，胸液LDH/血液LDH比值>0.6
E、胸液中葡萄糖含量降低
6、对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因
A、涂片找癌细胞
B、结核菌培养
C、化脓菌培养
D、厌氧菌培养
E、真菌涂片及培养
7、大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施是
A、持续吸氧
B、使用强效利尿剂
C、静注糖皮质激素
D、立即胸腔穿刺排液
E、静注氨茶碱
8、结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺排液时，下列哪项是错误的
A、严格无菌操作
B、抽液不宜过快、过多
C、每周可以3次
D、穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液
E、抽液后胸腔内可以不用药
9、关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是
A、多见于中青年
B、起病多缓慢
C、可有结核中毒症状
D、X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影
E、x线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶
10、对结核性渗出性胸膜炎的治疗，下列哪项是最重要的
A、反复穿刺抽胸腔积液
B、胸腔内注入氢化考的松
C、胸腔闭式引流
D、胸腔内注入抗结核药物
E、全身使用2种以上抗结核药物
11、诊断进行性血胸，错误的是
A、Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B、经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降
C、脉快、血压持续下降
D、胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大
E、胸腔引流连续3小时总量达200ml
12、血性胸腔积液最常见于
A、结核
B、恶性淋巴瘤
C、外伤
D、肿瘤
E、败血征
13、急性脓胸拔除闭式引流管主要依据
A、体温恢复正常
B、脓腔消失，肺完全膨胀
C、白细胞降至正常
D、脓汁每日少于50ml
E、呼吸困难消失
14、急性脓胸并发支气管胸膜瘘者，首先选用的治疗，是
A、胸腔穿刺排脓
B、胸腔闭式引流术
C、开放引流
D、瘘口缝合
E、病肺切除
15、结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是
A、年龄和临床表现
B、草黄色渗出液
C、血性胸腔积液
D、胸部CT检查
E、胸腔积液细胞学和细菌学检查
二、A2
1、男性，28岁。8天前受凉后发热39℃，左胸痛。查体：左胸第4肋间以下叩诊浊音。胸穿胸腔积液 实验室检查示：胸腔积液比重1.020，蛋白33g/L，李凡他试验(+)，RBC 6×109/L，WBC 530×109/L，ADA 48U/L，最可能的诊断是
A、脓胸
B、结核性胸膜炎
C、肺炎球菌肺炎
D、葡萄球菌肺炎
E、胸膜肿瘤
2、患者，男26岁，胸部外伤后致右侧血胸10天。曾行胸腔穿刺治疗，今日出现寒战、高热胸痛。X线胸片示：右胸内积液较前增加，下述哪种治疗恰当
A、反复胸腔穿刺
B、开胸手术清除脓液
C、胸腔闭式引流
D、每日胸内注入抗生素
E、胸腔闭合引流负压吸引
3、男性，18岁，2个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X线片示右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30—50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有。10cm×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择
A、继续改进胸腔引流
B、将闭式引流改为开放引流
C、胸膜纤维板剥除术
D、胸膜肺切除术
E、改进全身情况，消除中毒症状和营养不良
4、男性，68岁。吸烟史20余年，每日10～20支，右胸隐痛伴刺激性咳嗽，痰中带血丝1个月，呼吸困难3天来诊。体检：消瘦，呼吸26次/分，右锁骨上淋巴结肿大。右胸第7肋间以下叩浊，呼吸音减低。胸片示右侧大量胸腔积液。最可能的诊断是
A、结核性胸膜炎
B、癌性胸腔积液
C、脓胸
D、肺炎致反应性胸腔积液
E、肺栓塞伴发胸腔积液
5、男性，69岁。左侧胸痛2个月，有吸烟史40年。胸片示左侧胸腔积液伴左肺门阴影增大。胸腔积液检查：血性胸腔积液，比重1.020，蛋白30g/L，白细胞0.8×109/L，多核0.72，单核0.28，最可能的诊断是
A、结核性胸膜炎
B、病毒性肺炎合并胸腔积液
C、肺炎合并反应性胸腔积液
D、淋巴瘤合并胸腔积液
E、肺癌合并胸腔积液
6、患者，男，40岁。因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发热39℃，白细胞19 ×109/L，胸片右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色黏稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选择
A、胸膜纤维板剥脱术
B、余肺全部切除术
C、胸膜腔闭式引流术
D、胸廓成形术
E、胸膜全肺切除术
7、男性，30岁，胸腔积液患者，胸腔积液检查：比重1.018，蛋白27g/L，李凡他试验阳性，RBC 2×109/L，WBC 610×106/L，细菌阴性，积液的性质应首先考虑为
A、漏出性胸腔积液
B、血性胸腔积液
C、渗出性胸腔积液
D、乳糜件胸腔积液
E、化脓性胸腔积液
8、女性，24岁，10天前受凉后发热39℃，右胸痛，查体右胸第三肋间以下叩浊，胸腔积液比重1.020，蛋白31g/L，李凡他试验(+)，RBC6×109/L，WBC530×106/L，最可能的诊断是
A、肺炎球菌肺炎
B、葡萄球菌肺炎
C、结核性胸膜炎
D、脓胸
E、胸膜肿瘤
9、男性32岁，既往有风湿性关节炎史，因发热，胸痛，气急逐渐加重半个月入院，胸腔积液为草黄色，李凡他试验(+)，比重1.024.白细胞300×106/L，淋巴细胞60%，X线胸片右胸腔中等量积液，右肺门淋巴结肿大，最可能的诊断是
A、癌性胸腔积液
B、风湿性胸膜炎
C、漏出性胸腔积液
D、化脓性胸膜炎
E、结核性渗出性胸膜炎
10、女性，20岁，2小时前被刀刺伤来诊。查体：BP：60/50mmHg，面色苍白，呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，应考虑的诊断
A、心包积血
B、开放气胸
C、肺损伤
D、张力气胸
E、血胸
11、男性，59岁，咳嗽，左胸痛，气短逐渐加重，低热.无咯血，胸透左胸腔中等量积液，胸腔积液为血性，为渗出液，为进一步确诊首先作下列哪项检查
A、胸部CT检查
B、纤维支气管镜检查
C、诊断性人工气胸
D、胸腔积液癌胚抗原测定
E、胸腔积液查癌细胞
12、男性，52岁，因咳嗽、胸闷、气短1周收入院。查体：37.5℃，R24次/分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L，WBC 850×109/L，N20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH800U/L，PPD(+)。最可能的诊断是
A、右侧大叶性肺炎
B、右侧结核性胸膜炎
C、右侧恶性胸腔积液
D、右侧化脓性胸腔积液
E、右侧漏出性胸腔积液
三、B
1、A.X线示肋膈角变钝
B.X线示大片状、边缘模糊阴影
C.X线示斑片状、边缘模糊阴影
D.X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影
E.X线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影
<1> 、胸腔积液量约400ml
A B C D E
<2> 、包裹性积液
A B C D E
答案部分
一、A1
1、来学网参考答案： A
来学网参考解析： 结核性胸膜炎的胸液为渗出性，胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重1.018以上，蛋白定量2.5～3g以上。镜检有核细胞100—1000/mm3，大多为淋巴细胞。故选A。
2、来学网参考答案： A
来学网参考解析： 少量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多应早期行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，排除积血。使用抗生素预防感染。
进行性血胸首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血。
凝固性血胸在出血停止数日后，剖胸清除积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术。
3、来学网参考答案： A
来学网参考解析： 脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓;继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。感染方式包括外伤、手术污染：膈下、肝、纵隔的脓肿，化脓性心包炎等，经淋巴管侵入;血源性播散。故选A。
4、来学网参考答案： B
来学网参考解析： 超声探测是确定有无胸腔积液的首选检查，并用于协助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔积液的引导下胸腔穿刺。
5、来学网参考答案： A
来学网参考解析： 李凡它试验(李凡他试验)，浆液粘蛋白定性实验原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物。当其在大量稀醋酸中时，呈白色沉淀，即为阳性，
浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，渗出液中含有大量浆液粘蛋白，李凡它试验是作为区别渗出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡它试验(+)表示积液为渗出液，(-)表示积液为漏出液。
6、来学网参考答案： D
来学网参考解析： 肺部可出现合并厌氧菌感染的情况。一般是先为化脓性细菌的感染，在局部肺泡塌陷，供氧不足的情况下合并厌氧菌感染，出现脓臭痰。
7、来学网参考答案： D
来学网参考解析： 大量的胸腔积液，使脏壁胸膜分开，同时压迫肺组织，引起心悸，呼吸困难;所以需要立即穿刺抽液减压。
8、来学网参考答案： D
来学网参考解析： 这道题的答案是D
在抽胸水时候，发生胸膜反应，应该立即停止,抽液不宜过快、过多，以免发生肺复张反应，抽胸水后可以注入抗结核药物。
胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化，不是说不抽，而是等患者稳定后下次再抽。
9、来学网参考答案： E
来学网参考解析： E项主要是错在X线胸片不是100%会有结核病灶的，那还要看具体结核的类型，病灶未形成而以渗出为主的患者临床上并不少见。
10、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 结核性渗出性胸膜炎病因在于结核感染，因此全身抗结核治疗才是治本，而局部抗结核是没有效果的，因此选择E。结核性疾病最根本、最重要的治疗是抗结核治疗，这一点请您牢记! A答案属于对症治疗，不选。
11、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 本题目应该选择E项，其主要错在应该是每小时引流总量在200ml，而不是三小时的总量。
12、来学网参考答案： D
来学网参考解析： 血性胸腔积液中，肿瘤占50%～85%，其他选项也是可以见于血性胸腔积液。
13、来学网参考答案： B
来学网参考解析： 脓腔消失，肺完全膨胀说明脓液已经全部清除，肺功能恢复，对于急性脓胸，所以此时拔除闭式引流管。这是一个固定的知识点，建议您结合此题重点记忆。
14、来学网参考答案： B
来学网参考解析： 急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流;合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸，也需行胸腔闭式引流。
15、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 这道题主要考察癌性胸水和结核性胸水的区别，这在发病机理上本质的区别是癌性胸水原发病是恶性肿瘤，如果胸水中找到恶性肿瘤细胞就可确诊，结核性胸水是由结核引起的，因此E是最佳答案。
二、A2
1、来学网参考答案： B
来学网参考解析： 结核性胸膜炎主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。积液外观多为草黄色，透明或微混。比重>1.018，白细胞>500×106/L，急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，ADA>45U/L，葡萄糖多低于2.5mmol/L。
2、来学网参考答案： C
来学网参考解析： 根据题干提供的患者的病史及影像学表现提示该患者为外伤性血胸后的急性脓胸，最恰当的治疗应为胸腔闭式引流，彻底排净脓液，使肺早日复张，同时根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效的抗生素。
3、来学网参考答案： C
来学网参考解析： 患者有急性脓胸病史2个月，迁延不愈，胸片及胸部CT显示右下胸部有10cm×6cm腔，壁厚约2mm，未见钙化，考虑胸膜已有纤维性增厚，诊断为慢性脓胸。改进引流手术用于初期或大手术前的准备措施。改进全身情况，消除中毒症状和营养不良，只作为支持措施。患者胸膜与肺组织粘连不太紧密，肺组织尚未纤维化，肺内未见病变，宜行胸膜纤维板剥除术，最大限度回复肺功能，不宜行胸膜肺切除术。故选C。
4、来学网参考答案： B
来学网参考解析： 患者，吸烟很多年，右胸隐痛伴刺激性咳嗽，痰中带血丝1个月，高度怀疑是癌症，有胸腔积液怀疑是癌性胸腔积液。
5、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 患者长期吸烟史，左肺门增大，伴胸水。胸水性质为渗出液，且为血性胸水，结合临床表现考虑为肺癌合并恶性胸腔积液。
6、来学网参考答案： C
来学网参考解析： 开胸术后高热，白细胞19×109/L，胸片右上肺野可见液平面，应想到胸腔感染的可能，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味可确诊为脓胸，处理原则为尽早引流，因选C。
7、来学网参考答案： C
来学网参考解析：
鉴别要点漏出液渗出液
原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激
外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等
透明度透明或微混多混浊
比重低于1.018高于1.018
凝固不自凝能自凝
黏蛋白定性阴性阳性
蛋白定量<25g/L>30g/L
葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平
细胞计数常<100×106/L常>500×106/L
细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主
细菌学检测阴性可找到病原菌
积液/血清总蛋白<0.5>0.5
积液/血清LDH比值<0.6>0.6
LDH<200IU>200IU
8、来学网参考答案： C
来学网参考解析： 李凡他试验阳性提示渗出性，白细胞在500左右，而细菌性的特点往往要高出很多，多以考虑结核。
9、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 李凡他试验，即浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物，当其在大量稀醋酸中时，呈白色沉淀，即为阳性。一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查，(+)表示积液为渗出液，(-)表示积液为漏出液。
题干显示患者胸水是渗出液，为年轻患者，暂时不考虑恶性。
风湿系统一般也是引起渗出性，但是题干有个关键右肺门淋巴结肿大，因此首先考虑结核引起的。
10、来学网参考答案： A
来学网参考解析： 据受伤部位及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞，所以选A。
11、来学网参考答案： E
来学网参考解析： 胸腔积液为血性，为渗出液，患者为老年男性，需要考虑恶性可能性大，而胸腔积液癌胚抗原测定增高也只能提示恶性，不能确诊，胸腔积液查癌细胞可以确诊并确定病理类型。
12、来学网参考答案： C
来学网参考解析： 题干没有给出患者有感染等症状，患者为老年男性，有肿大淋巴结，质硬、固定、无压痛，这样的描述提示是转移的淋巴结，高度怀疑恶性，而胸水提示渗出液，LDH800U/L明显增高(乳酸脱氢酶(LDH)大于500U/L常提示为恶性肿瘤)，不能单凭PPDPPD(+)，就诊断为结核。PPD(+)， 也可表示曾有结核感染。所以本题不考虑是结核性胸膜炎。
三、B
1、来学网参考答案： A
来学网参考答案： D
来学网参考解析： 胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，如果胸腔积液量继续增多，则显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影;阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低;大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。
极小量(小于400ml)的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝，积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。
包裹性积液的X线表现就是凸面指向肺内呈“D”字征阴影
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