(来学网)患者男性,55岁。主因腹痛1天,黑便4次就诊,诊断为上消化道出血。既往有肝硬化病史5年。查体:体温37℃,脉搏98次/分,血压110/70mmHg,巩膜轻度黄染,腹部膨隆。
  1. 上消化道出血的常见病因是( )
    A.
    (来学网)食管癌
    B.
    (来学网)消化性溃疡
    C.
    (来学网)胃癌
    D.
    (来学网)食管胃底静脉曲张破裂
    E.
    (来学网)急性糜烂出血性胃炎
    F.
    (来学网)肝管癌
  2. 提示:患者入院第二天,突然呕血3次,面色苍白、口唇发绀,呼吸急促,头晕、心悸。查体:体温37.8℃,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压80/50mmHg。根据患者呕血及全身情况,估计患者的出血量为( )
    A.
    (来学网)>5~10ML
    B.
    (来学网)50~70ML
    C.
    (来学网)100~200ML
    D.
    (来学网)400~500ML
    E.
    (来学网)800~1000ML
    F.
    (来学网)>1000ML
  3. 患者目前首要的护理问题是( )
    A.
    (来学网)疼痛:腹痛
    B.
    (来学网)营养失调:低于机体需要量
    C.
    (来学网)有感染的危险
    D.
    (来学网)活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关
    E.
    (来学网)血容量不足:与上消化道大出血有关
    F.
    (来学网)有受伤的危险:创伤、窒息、误吸
    G.
    (来学网)恐惧:与生命受到威胁有关
  4. 提示:医生给予患者应用三腔二囊管进行压迫止血。关于三腔二囊管的护理,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)插管前仔细检查气囊有无漏气,管腔是否通畅
    B.
    (来学网)气囊注气的顺序是先食管囊后胃囊
    C.
    (来学网)注气完毕后,管外端需连接1KG重物持续牵引
    D.
    (来学网)气囊充气加压12~24小时应放松牵引,放气约15~30分钟
    E.
    (来学网)三腔二囊管留置期间,应定时测量气囊内压力
    F.
    (来学网)出血停止后放出囊内气体,保留管道继续观察24小时后,未再出血可拔管
  5. 提示:患者血常规检验结果:红细胞1.61×10^12/L,血红蛋白5.7g/L,血小板190×10^9/L。医生开医嘱给予患者静脉输入压积红细胞2U。护士为患者输血时应注意的事项是( )
    A.
    (来学网)在取血和输血过程中,严格执行查对制度
    B.
    (来学网)血液取回后应尽快输注(在室温下放置不宜超过30分钟)
    C.
    (来学网)输注前应用力晃动血袋,使其成分混匀
    D.
    (来学网)输血前后用0.9%氯化钠注射液冲洗输血管路
    E.
    (来学网)为预防过敏反应,可在血液内加入钙剂
    F.
    (来学网)根据医嘱、患者病情、年龄及输注要求调节速度
    G.
    (来学网)输血过程中加强对患者的巡视,严密观察患者有无输血反应
  6. 提示:患者输血10分钟后,突然出现高热、寒战、头胀痛、恶心、呕吐、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛。该患者可能出现的输血反应是( )
    A.
    (来学网)发热反应
    B.
    (来学网)过敏反应
    C.
    (来学网)溶血反应
    D.
    (来学网)循环负荷过重
    E.
    (来学网)出血倾向
    F.
    (来学网)枸橼酸钾中毒反应
    G.
    (来学网)空气栓塞
    H.
    (来学网)体温过低
    I.
    (来学网)细菌污染反应
    J.
    (来学网)细菌污染反应
  7. 此时,应立即给予的处理措施是( )
    A.
    (来学网)立即停止输血,更换0.9%氯化钠注射液和输液器,并通知医生
    B.
    (来学网)给予氧气吸入,建立静脉通路,遵医嘱给予升压药或其他药物治疗
    C.
    (来学网)双侧腰部封闭,并用热水袋热敷双肾区
    D.
    (来学网)酸化尿液
    E.
    (来学网)严密观察生命体征和尿量,插入导尿管,监测每小时尿量,并作好记录
    F.
    (来学网)将剩余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验
  8. 提示:患者留置三腔二囊管48小时后,病情好转,出血停止,医生考虑拔管。临床判断患者继续或再次出血的临床表现及依据是( )
    A.
    (来学网)呕吐物由咖啡色转为鲜红色
    B.
    (来学网)黑便次数增多且粪质稀薄
    C.
    (来学网)红细胞计数、血细胞比容下降
    D.
    (来学网)网织红细胞计数下降
    E.
    (来学网)血尿素氮持续或再次增高
    F.
    (来学网)血压波动,中心静脉压不稳定
正确答案:
(1)BCDE
(2)F
(3)E
(4)ADEF
(5)ABDFG
(6)C
(7)ABCEF
(8)ABCEF
答案解析:
(1)上消化道出血的病因很多,常见病因有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。故此题的正确答案是B、C、D、E。(2)当患者出血量>1000ml时,临床即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者可发生失血性休克。呈现休克状态时,患者表现面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷,精神萎靡、烦躁不安,重者反应迟钝,意识模糊等。此患者符合上述临床表现,故判断患者的出血量>1000ml。此题的正确答案是F。(3)患者出血量>1000ml,临床已出现急性周围循环衰竭的表现,故目前针对此患者首要的护理问题是血容量不足,应立即采取措施进行抢救。(4)气囊注气的顺序是先胃囊后食管囊,注气时应先向胃囊注气,然后向外牵拉,使胃囊压迫胃底部曲张静脉达到止血目的,如单用胃囊压迫已经止血,则食管囊不必充气;注气完毕后,管外端需连接0.5kg的重物持续牵引,而不是1kg;插管前须检查气囊有无漏气、管腔是否通畅,以保证压迫止血的效果;牵引过程中应定时放气,以避免因持续压迫致局部缺血,造成黏膜糜烂或损伤。故此题的正确答案是A、D、E、F,其中关键正确选项是A、D;此题的错误选项是B、C。(5)根据卫生部《临床输血技术规范》,输注前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡;血液内不得加入任何药物。故C、E选项是错误的。在取血和输血过程中,要严格执行查对制度,目的是为了给正确的患者输注正确的血制品;输血前后用0.9%氯化钠注射液冲洗输血管路是为了保护好血制品,防止凝血和溶血;故此题的正确答案是A、B、D、F、G,其中关键正确选项是A、D;此题的错误选项是C、E,其中关键错误选项是E。(6)溶血反应的临床表现为:轻者与发热反应相似,重者在输入10~15ml血液时即可出现症状。溶血反应过程可分为三个阶段:第一阶段患者可出现头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛等反应;第二阶段患者可出现黄疸和血红蛋白尿(尿呈酱油色),同时伴有寒战、高热、呼吸困难、发绀和血压下降等;第三阶段患者可出现急性肾衰竭,表现为少尿或无尿,管型尿和蛋白尿,高钾血症、酸中毒,严重者可导致死亡。故此题的正确答案是C。(7)发生溶血反应后,应碱化尿液,不是酸化尿液,目的是增加血红蛋白在尿液中的溶液度,减少沉淀,避免堵塞肾小管,保护肾功能,故D选项是错误的。出现溶血反应后,治疗护理重点包括立即停止输血、抗休克、保护肾功能等。故此题的正确答案是A、B、C、E、F,其中关键正确选项是A、E;错误选项是D。(8)判断患者继续或再次出血的临床表现有:①反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;②黑便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进;③周围循环衰竭的症状,经过输血、补液后未得到改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定;④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高;⑤在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高。因此,此题的正确答案是A、B、C、E、F,其中,判断患者继续或再次出血的最直观也是最常用的选项是A、B、C,故A、B、C是关键正确选项,E、F两项需结合临床表现综合判断。此题的错误选项是D。