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(来学网)
简要病史:女性,28岁。乏力、皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:发病前有无感染、应用某些药物及其与发病时间的关系。
②乏力:起病急缓、程度(对活动耐力的影响),是否伴有头晕、心悸。
③黄染:起病急缓、程度,是否有头晕、心悸,尿色,大便颜色。
④伴随症状:有无发热、口腔溃疡、脱发、光过敏、心悸、恶心、呕吐、厌油腻食物及关节疼痛。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肝肾功能和抗人球蛋白试验(Coombs试验)。
②治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无胆道疾病、肝炎、自身免疫性疾病病史。月经婚育史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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