患者女性，46岁，主因"发现镜下血尿2周"就诊。患者2周前常规复查时发现镜下血尿，无发热寒战，无腰痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无低热盗汗乏力，无移植肾区胀痛等不适。既往史：13年前曾行同种异体肾移植手术，术后肾功能良好，给予环孢素+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫抑制剂治疗。曾长期服用龙胆泻肝丸，具体情况不详。无外伤史。查体：体温36.8℃，血压125/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。双肾区无红肿，无隆起，双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无隆起，无压痛，叩为浊音。移植肾大小约11cm×5cm，质中，无触痛。
- 该患者最可能的诊断是( )A.泌尿系感染B.移植肾破裂C.泌尿系结石D.急性排斥反应E.慢性肾小球肾炎F.泌尿系肿瘤G.泌尿系结核H.移植肾静脉血栓
- 对明确诊断最有价值的检查是( )【提示】辅助检查，血常规：白细胞5.5×10^9/L，中性粒细胞0.68，血红蛋白108g/L。尿常规：红细胞满视野，蛋白（-），白细胞（-）。血生化：血肌酐125μmol／L。环孢素A谷浓度：65μg／L。结核感染T细胞检测：（-）。胸部X线片：未见异常。B超：显示右髂窝大致正常移植肾，左肾盂输尿管扩张。A.复查超声B.泌尿系统增强CTC.泌尿系统MRID.荧光原位杂交(FISH)E.尿培养F.静脉肾盂造影G.骨扫描H.肾动态显像
- 该患者的诊断是( )【提示】该患者完善了泌尿系统CT检查（见图
）。A.左肾盂肾炎B.左肾结核C.左肾结石D.左输尿管狭窄E.左肾盂或输尿管肿瘤F.左肾囊肿 - 该患者下一步的治疗措施是( )【提示】该患者行腹腔镜下左肾输尿管全长切除术，术后病理检查示左肾盂浸润性乳头状移行细胞癌Ⅲ级，左输尿管多发弥漫性乳头状移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级，侵犯肌层，伴淋巴结转移。A.更换西罗莫司治疗B.择期行右肾输尿管全长切除术C.局部放疗D.全身化疗E.膀胱灌注化疗F.定期复查膀胱镜G.免疫治疗H.定期复查腹部CT胸部X线片骨扫描
正确答案：
(1)F
(2)B
(3)E
(4)ABDEFH
(2)B
(3)E
(4)ABDEFH
答案解析：
(1)中年女性，出现镜下血尿，无其他不适症状，肾移植病史，长期服用免疫抑制剂，首先考虑泌尿系肿瘤，故本题答案为F。(2)B超提示右髂窝大致正常移植肾，左肾盂输尿管扩张，考虑输尿管梗阻，泌尿系统增强CT对诊断最有价值，故本题答案为B。(3)我国肾移植术后患者尿路上皮细胞癌发病率高，尤其是女性，该患者有马兜铃酸药物服用史，CT提示左肾积水，左输尿管扩张，提示输尿管占位引起梗阻，故本题答案为E。(4)本患者肾移植术后上尿路上皮细胞癌明确，mTOR抑制剂有抑制肿瘤细胞生长的作用，发现肿瘤后可以更换mTOR抑制剂。有马兜铃酸药物服用史的患者对侧发生肾盂输尿管肿瘤的可能性很大，可以考虑预防性切除对侧上尿路;患者出现淋巴转移，移行细胞癌对化疗敏感，可采用全身化疗，膀胱灌注化疗可以降低膀胱肿瘤的复发率，尿路上皮肿瘤术后应常规定期复查，故本题答案为ABDEFH。