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(来学网)
简要病史:女性,28岁。反复喘息、咳嗽3年,再发2天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。
②喘息:程度、持续时间和发作频率,有无季节性,有无夜间发作,有无喘鸣,加重或缓解因素(与体位和活动的关系)。
③咳嗽:性质、音色和程度,每日发作的时间和规律,有无咳痰,痰的性状和量。
④伴随症状:有无发热、胸痛、咯血、有无心悸、双下肢水肿,有无大汗、意识障碍。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片(或胸部CT)、支气管舒张试验、心电图、过敏原试验。
②治疗情况:是否用过抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物、食物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病、心脏病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。月经与婚育史。有无过敏性疾病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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