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(来学网)
简要病史:男性,68岁。双下肢水肿6个月,气短2周门诊就诊。既往有"心脏瓣膜病"病史7年。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、情绪激动、感染。
②水肿:发生的缓急、程度,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿,加重或缓解因素。
③呼吸困难:程度,是吸气性还是呼气性,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解因素(与活动、体位的关系)。
④伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血,有无胸闷、心悸,有无晕厥,有无少尿。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图。
②治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及近期体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②心脏瓣膜病诊治情况。
③与该病有关的其他病史:有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常病史,有无外伤及手术史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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病史采集
发热
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咳嗽与咳痰
试做
咯血
试做
呼吸困难
试做
心悸
试做
水肿
试做
恶心与呕吐
试做
呕血与便血
试做
腹泻与便秘
试做
黄疸
试做
消瘦
试做
无尿、少尿与多尿
试做
尿频、尿急与尿痛
试做
血尿
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抽搐与惊厥
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意识障碍
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眩晕、皮肤黏膜出血
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