(来学网)简要病史:男性,68岁。全身进行性水肿1个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、感染、服用药物。
②水肿:首发部位、发展顺序、发展速度,是否为凹陷性及对称性,与体位变化及活动的关系。
③伴随症状:有无尿量、尿色改变,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。
有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难,有无恶心、纳差、皮肤黄染、腹胀,有无怕冷、反应迟钝。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、肝肾功能、腹部B超。
②治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史
②与该病有关的其他病史:有无心脏病、肺病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史,有无糖尿病、肿瘤、营养不良病史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。