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(来学网)
简要病史:女性,42岁。反复发作上腹痛3年,加重伴呕吐1周门诊就诊。既往有"十二指肠球部溃疡"病史。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累、季节变化、精神紧张、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)及服用药物。
②腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率及规律性,有无放射及转移。加重或缓解因素。
③呕吐:次数,呕吐物性状、气味、量,与进食的关系。
④伴随症状:有无发热、腹胀、便血、大便性状及规律改变。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:肝功能、肾功能、血电解质、胃镜或上消化道钡餐造影。
②治疗情况:是否用过抑酸剂、抗酸剂或黏膜保护剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②十二指肠球部溃疡诊治情况。
③与该病有关的其他病史:有无肠道疾病、胆胰疾病病史。有无手术、外伤史。月经与婚育史。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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