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(来学网)
简要病史:患者,男,28岁,间断上腹隐痛3年,呕血2天。
初步诊断:胃、十二指肠溃疡病
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)呕血的颜色及呕血量,排除鼻咽部出血和咯血。
(2)呕血的诱因:有无饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史。
(3)腹痛的特点:腹痛的具体部位、性质、规律性,是否放射,与进食的关系,加重与缓解的方式,有无饥饿痛或夜间痛。
(4)伴随症状:有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等。
(5)有无消瘦,饮食、睡眠、二便(有无黑粪)情况等。
2.诊疗经过
(1)是否到医院看过,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、腹平片、腹部B超、胃镜、上消化道造影等。
(2)治疗用药情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该疾病有关的其他病史 消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。
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