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(来学网)
简要病史:男性,38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无受凉、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。
②腹痛:性质、程度、规律、持续时间,有无放射及转移,加重或缓解因素。
③呕血:次数及量,呕吐物的颜色。是否混有食物。
④黑便:次数,大便性状及量。
⑤伴随症状:有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、胃镜。
②治疗情况:是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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