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(来学网)
简要病史:女性,50岁。双手关节间断疼痛伴左肘部皮下结节6个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无感染、劳累、外伤、受凉及接触有毒物质。
②双手关节疼痛:性质、程度、发生频度及持续的时间,加重或缓解因素。发病关节部位、个数、有无关节红肿、变形、运动障碍。
③皮下结节:性质、数量、发生的时间,有无压痛,皮肤有无红肿。
④伴随症状:其他关节有无受累,有无皮疹、晨僵、发热、乏力、胸闷。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、类风湿因子、血沉、抗CCP抗体,双手及左肘关节X线片。
②治疗情况:是否用过非甾体抗炎药和改变病情抗风湿药治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无其他风湿性疾病(如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎)、甲状腺疾病病史、月经与婚育史。有无相关疾病家族史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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