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(来学网)
简要病史:女性,52岁。反复腰痛3年,加重伴左下肢放射痛1个月门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无剧烈运动、负重、久坐、受凉、咳嗽、用力排便。
②腰痛:具体部位、性质、程度、起病缓急、演变过程,加重或缓解因素。
③左下肢放射痛:具体部位、性质、程度、范围,加重或缓解因素。
④伴随症状:有无发热、盗汗、有无下肢麻木、无力、间歇性跛行。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:腰椎X线片(或CT、MRI)。
②治疗情况:是否用过止痛药物或牵引按摩治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无结核、外伤、肿瘤病史,有无手术史。职业特点及生活习惯,月经与婚育史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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