(来学网)患儿女性,11个月,因“发热2天,排稀便1天”入院。入院后诊断:严重脓毒症脓毒性休克,多脏器功能障碍综合征(急性肾功能衰竭),DIC。患儿入院时意识清楚,精神反应弱,体温39.8℃,心电监护显示:呼吸40~60次/分,心率180~200次/分,SpO2:95%~100%,血压88/59mmHg;呼吸困难明显,双肺可闻及大量喘鸣音,腹胀,肛周红.可见破溃,四肢末梢暖,其他查体未见明显异常。血常规:白细胞2.86×109/L。血气分析:PaCO2,27.9mmHg,BE-14.5mmol/L,其余正常。
  1. 根据上述临床表现和相关检查结果,该患儿处于休克的哪一期( )
    A.
    (来学网)休克前期
    B.
    (来学网)休克代偿期
    C.
    (来学网)休克失代偿期
    D.
    (来学网)可逆性休克期
    E.
    (来学网)不可逆休克期
    F.
    (来学网)休克末期
  2. [提示]入院后患儿经腹部超声检查示:阑尾炎?脓肿形成。当天转入外科急诊行腹腔镜探查,术中证实阑尾肿胀,行阑尾切除术,放置腹腔引流管。手术后患儿出现血清白蛋白进行性下降,全身疱疹增多,瘀斑面积增大,腹胀较前明显,给予胃肠减压,引出咖啡色液体量约35ml,留置导尿,尿量少。腹水常规:白细胞790×106/L,李凡他试验:(++)。由于病情进展,患儿转入ICU治疗。根据患儿病情,手术后护理观察的重点是( )
    A.
    (来学网)生命体征
    B.
    (来学网)意识状态及精神反应
    C.
    (来学网)引流管及引流情况
    D.
    (来学网)腹部及伤口情况
    E.
    (来学网)尿量
    F.
    (来学网)皮疹征象
    G.
    (来学网)血小板计数及凝血指标
  3. 脓毒性休克可引起机体重要器官功能改变,导致该患儿肾脏功能损害的原因是( )
    A.
    (来学网)感染性休克时有效循环血量减少,致使肾血流不足
    B.
    (来学网)肾小球滤过率下降
    C.
    (来学网)肾实质发生改变
    D.
    (来学网)肾素-血管紧张素-儿茶酚胺系统激活使肾血管收缩,肾血流减少
    E.
    (来学网)肾小管坏死
    F.
    (来学网)醛固酮和抗利尿激素增多,水钠重吸收增加,导致少尿或无尿
    G.
    (来学网)严重肾缺血缺氧引起肾小管上皮细胞坏死及基底膜破裂,使肾间质水肿、肾小管堵塞
  4. [提示]患儿入院时意识清楚,精神反应弱,心电监护显示:呼吸40~60次/分,心率180~200次/分。关于休克患儿的心率增快,以下描述正确的是( )
    A.
    (来学网)休克时交感神经-儿茶酚胺系统兴奋
    B.
    (来学网)心率过快时使心室充盈不足,不仅使心排血量减少,还可因舒张期缩短而影响心肌冠脉舒张期的灌流
    C.
    (来学网)心率增快使心肌耗氧量增加
    D.
    (来学网)心率与脓毒性休克患儿的预后相关
    E.
    (来学网)低血容量休克时,心肌供血、供氧不足
    F.
    (来学网)心率增快和心肌供氧不足造成心肌能力代谢障碍
    G.
    (来学网)心肌代谢障碍影响心肌舒缩功能
  5. [提示]患儿病情继续恶化,从少尿到无尿,医嘱给予连续肾脏替代治疗(CRRT)。空气栓塞是CRRT治疗的致命并发症之一,关于空气栓塞并发症,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)血液内一次进入5ml气体即可出现明显栓塞症状
    B.
    (来学网)一次大量气体进入血液可导致死亡
    C.
    (来学网)空气进入血管引起的后果与进入的空气量相关
    D.
    (来学网)空气进入血管引起的后果与体位相关
    E.
    (来学网)取坐位透析者,空气进入血管后引起脑血管栓塞
    F.
    (来学网)取卧位透析者,空气进入血管后影响心脏排血功能
    G.
    (来学网)当空气从右心室进入血管后,可引起肺动脉高压及急性右心衰竭
正确答案:
(1)B
(2)ABCDEF
(3)ADFG
(4)ABCEFG
(5)ABCDEFG
答案解析:
(1)该患儿的医疗诊断为“脓毒性休克、多脏器功能障碍综合征及DIC”。休克的临床分期包括代偿期、失代偿期和不可逆期。休克代偿期的临床表现有:心率加快,呼吸加速,过度通气,血压正常或偏高,精神萎靡,尿量正常或偏少,四肢暖,经皮血氧饱和度正常;血小板计数正常,血气PaCO2呈轻度呼吸性碱中毒;过度通气是识别代偿期休克的重要线索,有人把过度通气和呼吸性碱中毒作为感染性休克早期特有的症状。B选项正确。(2)该患儿为严重脓毒性休克,对休克患儿,要密切观察心率、血压等生命体征及尿量变化,注意意识状态及精神反应;患儿存在全身疱疹、瘀斑,应注意观察皮疹征象;同时术后应观察引流管情况,包括各引流管的固定、通畅情况,引流液的量及性质;观察腹部及伤口等情况,包括腹胀和手术伤口出血及感染的情况,及时为医生提供病情治疗依据。血小板和凝血指标属于检查情况,虽然可以通过检查结果了解患儿的出血和凝血情况,但不属于对患儿护理直观观察的范围,故不选F。(3)感染性休克时有效循环血量减少,致使肾血流不足;肾素-血管紧张素-儿茶酚胺系统激活使肾血管收缩,肾血流减少;醛固酮和抗利尿激素增多,水钠重吸收增加,导致少尿或无尿;如果休克时间较长,则严重肾缺血缺氧引起肾小管上皮细胞坏死及基底膜破裂,尿液经破裂的基底膜反流到肾间质,使肾间质水肿,并压迫肾小管和肾小管周围的毛细血管,使肾小管堵塞加重,毛细血管血流进一步减少,更加重了肾损害。A、D、F、G选项正确。(4)休克时交感神经-儿荼酚胺系统兴奋,通过β-肾上腺能受体信息传递系统,使心率加快和心肌收缩加强;心率增快在一定范围内提高了心排血量,具有代偿意义;心率过快时使心室充盈不足,不仅使心排血量减少,还寸因舒张期缩短而影响心肌冠脉舒张期的灌流;心率增快使心肌耗氧量增加;心率增快和心肌供氧不足造成心肌能力代谢障碍。此题D选项错误。(5)CRRT的治疗作用远远超出了肾脏替代治疗的范畴,是多器官支持的重要手段之一。虽然在治疗过程中空气进入血管的机会不多,但一次大量进入血液会引起患儿突然死亡,所以空气栓塞是血液透析致命的并发症之一。其原因是血管通路破损、漏气、动脉血管通路泵前补液、透析膜破损及透析液内空气弥散入血、血管通路和透析器空气未排尽、气栓等。当小量空气呈微小泡沫缓慢进入血液时,可溶解入血或由肺内呼出,不发生任何症状;若气泡较大、漏气速度较快,一次进入5ml以上时可发生明显的气体栓塞症状,严重时可引起死亡。空气进入血管引起的后果与空气量和体位相关,取坐位透析者进入血液循环的空气可沿腋静脉、锁骨下静脉上行,进入上腔静脉,再经颈静脉逆流入脑静脉,引起脑血管栓塞,导致脑细胞坏死,严重时发生昏迷或死亡;患者取卧位时,进入血液中的空气首先进入右心房和右心室,在心室内形成泡沫,影响心脏排血功能,当空气从右心室进入血管后可引起肺动脉高压及急性右心衰竭;气泡尚可通过肺毛细血管进入左心和大循环,引起脑动脉、冠状动脉等部位的空气栓塞,导致严重后果。此题各选项均正确。