(来学网)患儿女性,5岁,黄蜂蜇伤2天,查体:体温37.6℃,呼吸46次/分,脉搏133次/分,嗜睡,双侧瞳孔对光反应正常,颈项强直,头面部肿胀明显,口唇发绀,双侧呼吸音对称,未闻及啰音,SpO2,88%,全身皮肤黄染,可见散在分布陈旧性瘢痕及针尖大小出血点,巩膜中度黄染,肝脏右肋下2.5cm,入院后急查实验室结果:PLT88×109/L,RBC2.88×1012/L,WBC39.49×109/L,HGB86g/L;凝血象:PT21.1s,APTT53.8s;肝功能:TBLL193.5μmol/L,ALT2680U/L,AST>3000U/L;肾功能:BUN17.47mmol/L,CR211.3μmol/L;心肌酶谱:LDH>9030U/L,CK>9121U/L,CK-MB919U/L。门诊以“蜂蜇伤、多脏器功能障碍”收入院。
  1. 根据以上信息,初步判断该患儿存在的脏器功能障碍有( )
    A.
    (来学网)心功能
    B.
    (来学网)肝功能
    C.
    (来学网)肾功能
    D.
    (来学网)肺功能
    E.
    (来学网)凝血功能
    F.
    (来学网)中枢神经系统
  2. [提示]患儿入院后2小时,出现口唇发绀加重、呼吸急促较前明显,SpO2,80%。此时应采取的治疗处理措施是( )
    A.
    (来学网)急查动脉血气分析
    B.
    (来学网)鼻导管吸氧5~6L/分
    C.
    (来学网)面罩吸氧8~10L/分
    D.
    (来学网)吸痰
    E.
    (来学网)给予呼吸兴奋剂
    F.
    (来学网)气管插管呼吸机辅助通气
  3. [提示]入院后12小时,患儿接受了第一次血液净化治疗,为了防止血液净化过程中血凝形成,对患儿进行肝素化治疗。透析3小时后,患儿呼吸道分泌物多,给予吸痰一次,患儿鼻腔和口腔有少量出血。针对该患儿的情况,应选择的血液净化模式是( )
    A.
    (来学网)血液滤过(CVVH)
    B.
    (来学网)高容量血液滤过(HVHF)
    C.
    (来学网)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)+血浆灌流模式
    D.
    (来学网)血浆置换(TPE)
    E.
    (来学网)血浆吸附(PA)
    F.
    (来学网)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)
  4. 护士发现患儿有出血征象,正确的处理措施为( )
    A.
    (来学网)暂时停止血液净化治疗,避免出血的发生
    B.
    (来学网)通知医师,暂停追加肝素直到出血控制
    C.
    (来学网)通知医师,停止使用肝素
    D.
    (来学网)通知医师,立即予以鱼精蛋白静推中和肝素
    E.
    (来学网)观察出血情况,暂不做特殊处理
    F.
    (来学网)给予鼻腔局部填塞止血
  5. 护士发现患儿有出血征象,正确的处理措施为( )
    A.
    (来学网)暂时停止血液净化治疗,避免出血的发生
    B.
    (来学网)通知医师,暂停追加肝素直到出血控制
    C.
    (来学网)通知医师,停止使用肝素
    D.
    (来学网)通知医师,立即予以鱼精蛋白静推中和肝素
    E.
    (来学网)观察出血情况,暂不做特殊处理
    F.
    (来学网)给予鼻腔局部填塞止血
  6. [提示]血液净化治疗完毕,护士发现患儿心率下降,心电监护提示T波低宽。此时该患儿可能发生的并发症是( )
    A.
    (来学网)低钾血症
    B.
    (来学网)高钾血症
    C.
    (来学网)低钠血症
    D.
    (来学网)高钠血症
    E.
    (来学网)低钙血症
    F.
    (来学网)高钙血症
  7. [提示]患儿全身肿胀明显,血电解质检查结果提示:K+2.93mmol/L。医师开具医嘱,为患儿补钾。该患儿目前正确的补钾措施是( )
    A.
    (来学网)自行口服补钾
    B.
    (来学网)经鼻胃管鼻饲补钾
    C.
    (来学网)先静脉推注少量氯化钾,以迅速纠正低钾血症
    D.
    (来学网)静脉推注速度宜慢
    E.
    (来学网)0.6%氯化钾静脉滴注
    F.
    (来学网)补钾同时须严密监测心电图改变
  8. 患儿全身肿胀明显,为预防压疮,正确的护理措施是( )
    A.
    (来学网)骶尾部使用棉垫圈,防止骶尾部受压
    B.
    (来学网)保持衣服平整,避免潮湿
    C.
    (来学网)翻身时避免拖拽患儿
    D.
    (来学网)定时变换体位,减少局部受压
    E.
    (来学网)密切观察受压部位皮肤颜色
    F.
    (来学网)用酒精对受压部位进行按摩,促进血液循环
正确答案:
(1)ABCEF
(2)ADF
(3)C
(4)BF
(5)BF
(6)A
(7)BF
(8)BCDE
答案解析:
(1)正常实验室检查参考值,血常规为:PLT(100~320)×109/L,RBC(3.9~5.3)×1012/L,WBC(3.85~10.0)×109/L,HGB110~149g/L;凝血象为:PT10.2~13.4s,APTT25.7~39s;肝功能为:TBLL2~19μnol/L,ALT0~40U/L,AST10~50U/L;肾功能为:BUN2.9~7.1mmol/L,CR27~65μmol/L;心肌酶谱:LDH120~300U/L,CK20~250U/L,CK-MB0~25U/L。该患儿有明显发绀,呼吸频率增快,是机体过敏反应所致喉头水肿引起呼吸困难,但尚缺乏证据支持存在肺功能障碍;意识改变及颈项强直提示中枢神经系统功能障碍。故此题D选项错误,其余为正确选项。(2)蜂蜇伤患儿可因蜂毒过敏发生荨麻疹、喉头水肿、气管痉挛,导致过敏性休克和窒息而致死。该患儿入院时已有明显口唇发绀,经治疗后发绀加重,呼吸困难,氧饱和度下降,应考虑存在急性喉头水肿引起的呼吸困难,需立即行气管切开或气管插管机械通气治疗;进行动脉血气分析可了解机体缺氧及代谢情况,以明确病因;吸痰可以清除呼吸道分泌物,利于保持气道通畅。故此题A、D、F选项正确。(3)一般的血液透析只能通过扩散作用清除小分子物质;单纯的血液滤过技术只能清除中分子的物质;血液灌流可以选择性吸附某些蛋白、毒物及药物。该患儿被毒蜂蜇伤,其毒素为分子量较大的毒性蛋白,毒素中有蚁酸、组胺样物质、神经毒素、透明质酸酶等,这些物质分子量大,必须通过吸附方式清除,同时患儿水肿显著,需要清除体内过多的水分,故需采用血液滤过和血液灌流的方式进行血液净化治疗。故C选项正确。(4)血液净化治疗必须进行抗凝治疗,以防止净化管路中形成血凝块堵塞滤器膜,影响治疗效果。此时患儿的凝血功能差,任何侵入性操作均可能诱发器官的出血。如果发现有出血征象,可以调整肝素剂量,严密监测凝血功能和出血情况,同时采取局部止血措施,一般出血可以得到控制。此题B、F选项正确。(5)血液净化治疗必须进行抗凝治疗,以防止净化管路中形成血凝块堵塞滤器膜,影响治疗效果。此时患儿的凝血功能差,任何侵入性操作均可能诱发器官的出血。如果发现有出血征象,可以调整肝素剂量,严密监测凝血功能和出血情况,同时采取局部止血措施,一般出血可以得到控制。此题B、F选项正确。(6)血液透析滤过可以同时清除体内的小分子物质和水分,容易发生低钾血症。T波低宽也是低钾血症的典型心电图改变。故A选项正确。(7)静脉补钾的原则为:能口服则口服,不能口服可选择静脉补给,补钾浓度不超过0.3%,需稀释后缓慢滴注,不可静脉推注,补钾速度不宜超过20~40mmol/h(0.75~1.5g/h),应见尿补钾。该患儿处于急性肾功能衰竭早期,全身水肿,必须控制入量;呼吸机辅助通气治疗时不能自行口服;正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L,该患儿血钾轻度降低,选择鼻饲补钾方式较为妥当;低钾血症心电图有典型T波改变,监测其变化有助于判断病情。故B、F选项正确。(8)预防压疮的措施,主要应针对压疮发生的原因给予针对性的护理。该患儿由于全身水肿明显,不宜过多按摩,避免增加皮肤损伤的风险;同时使用垫圈容易加重局部皮肤及皮下组织受压,诱发压疮,故不选择A、F。