(来学网)患儿男性,7岁,主因"眼睑水肿、少尿4天"入院。2周前患儿有咽部不适,无用药史,近2天来患儿尿量减少,每日500ml左右。患病以来精神、食欲稍差,大便正常,睡眠可。查体:体温36.9℃,脉搏90次/分,呼吸24次/分,血压135/100mmHg(1mmHg=0.133kPa),发育正常,营养中等,精神差,双眼睑水肿,咽稍充血,扁桃体Ⅰ°增大,未见脓性分泌物,双肺未闻及水泡音,双肾区无叩痛,双下肢呈非凹陷性水肿。尿液检查:尿蛋白(++),白细胞10~15个/HP,红细胞15~20个/HP;血液检查:白细胞5×10^9 /L,血红蛋白130g/L,血小板207×10^9 /L,血沉35mm/h,血尿素氮6.5mmol/L,血肌酐95μmol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35,4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,ASO 1000U/L。
  1. 该患儿可能的疾病是()
    A.
    (来学网)急进性肾炎
    B.
    (来学网)慢性肾炎急性发作
    C.
    (来学网)急性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)肾病综合征
    E.
    (来学网)紫癜性肾炎
    F.
    (来学网)迁延性肾炎
  2. 患儿入院后主要的护理措施是( )
    A.
    (来学网)卧床休息
    B.
    (来学网)观察血压的变化
    C.
    (来学网)观察尿量、尿色
    D.
    (来学网)限制钠盐摄入
    E.
    (来学网)静脉穿刺尽量一次成功,禁止肌内注射
    F.
    (来学网)密切观察呼吸、心率、脉搏等变化
  3. 该患儿可能发生的主要并发症是( )
    A.
    (来学网)药物性肾炎
    B.
    (来学网)慢性肾炎急性发作
    C.
    (来学网)急性肾衰竭
    D.
    (来学网)高血压脑病
    E.
    (来学网)严重循环充血
    F.
    (来学网)急进性肾炎
  4. 该患儿严重循环充血的发生机制是( )
    A.
    (来学网)水钠潴留
    B.
    (来学网)血容量扩大
    C.
    (来学网)心搏出量减少
    D.
    (来学网)循环负荷过重
    E.
    (来学网)肾小球滤过率增高
    F.
    (来学网)动静脉血氧分压差增大
  5. 此时救治患儿的主要措施是( )
    A.
    (来学网)吸痰
    B.
    (来学网)抗感染
    C.
    (来学网)洋地黄制剂
    D.
    (来学网)利尿:呋塞米静脉注射
    E.
    (来学网)降压:必要时用硝普钠
    F.
    (来学网)必要时透析治疗
  6. 患儿应用呋塞米治疗,其观察要点是( )
    A.
    (来学网)注意观察体重、尿量、水肿变化,并作好记录
    B.
    (来学网)注意观察有无大量利尿、脱水现象
    C.
    (来学网)每日测体重
    D.
    (来学网)每周送检尿常规1次
    E.
    (来学网)注意观察有无血压突然下降现象
    F.
    (来学网)注意观察有无电解质紊乱现象
  7. 提示:经过14天的治疗和护理,患儿水肿消失,尿量正常,血压恢复正常,可以出院。此时应给予的出院健康指导是()
    A.
    (来学网)说明本病的预后良好
    B.
    (来学网)血沉正常后可恢复正常生活
    C.
    (来学网)避免或减少上呼吸道感染是本病预防的关键
    D.
    (来学网)发生上呼吸道感染或皮肤感染,应及早应用抗生素彻底治疗
    E.
    (来学网)注意口腔清洁,保持皮肤的卫生
    F.
    (来学网)告诉患儿及家长在恢复期严格限制活动
正确答案:
(1)C
(2)ABCDF
(3)E
(4)ABD
(5)DEF
(6)ABCEF
(7)ACDE
答案解析:
(1)该病例为学龄儿童,有水肿、血尿、少尿、血压高,有咽部不适上呼吸道感染症状,辅助检查均符合急性肾小球肾炎的表现;患儿未出现持续性少尿或无尿,肾功能无进行性减退,不考虑为急进性肾炎;慢性肾炎急性发作性肾炎应伴有较重贫血及肾功能不全等表现,该患儿无肾病史,有明显前驱感染史,血红蛋白130g/L,故不符合慢性肾炎急性发作;患儿尿蛋白(++),不符合肾病综合征大量蛋白尿的表现;紫癜性肾炎是继发性肾炎,继发于过敏性紫癜,该患儿无过敏性紫癜病史;患儿急性起病,病程4天,故不考虑为迁延性肾炎。因此,此题的正确选项是C。(2)卧床休息可减轻患儿心脏负担,改善心功能,增加心排血量,使肾血流量增加,提高肾小球的滤过率,减少水钠潴留,同时又由于静脉压下降,降低了毛细血管血压,而使水肿减轻;为防止水钠进一步潴留,导致循环负荷过度,在尿少水肿时期,应限制患儿钠盐摄入;注意观察血压、呼吸和心率等变化,以及早识别急性期并发症的发生;对严重水肿患儿,应尽量避免肌内注射,以防药物外渗,导致局部潮湿、糜烂或感染,但无需禁止肌内注射。故除E选项外,其他各选项均为正确选项。(3)严重循环充血常发生在起病1周内,由于水钠潴留、血浆容量增加而引起。当患儿出现呼吸急促和肺部有湿啰音时,应警惕循环充血的可能性,严重时可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大,甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧,少数病情可突然发生急剧恶化。该患儿气促,呼吸45次/分,心率135次/分,两肺底可闻少量湿哆音,肝肋下2.5cm,符合严重循环充血的表现。故正确选项是E。(4)严重循环充血是因为肾小球滤过率降低,水钠潴留,血容量扩大,静脉压增高,循环负荷过重所致,与真正心肌泵衰竭不同。严重循环充血心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常,动静脉血氧分压差未见加大。故此题的正确选项是A、B、D。(5)严重循环充血主要是由水钠潴留、血容量扩大所致,故治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量,而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物;利尿剂的应用能缓解水钠潴留;除应用利尿剂外,必要时可加用硝普钠降压,同时减轻心脏前后负荷;疑难病例必要时可采用透析治疗。故D、E、F为正确选项。(6)口服氢氯噻嗪利尿作用较缓和,严重循环充血时,应该选用速效有力的袢利尿剂,如呋塞米。应用利尿剂前后要注意观察体重、尿量、水肿变化,并作好记录;尤其是静脉注射呋塞米后,要注意观察有无大量利尿、脱水和电解质紊乱等现象;如患儿尿量增加、肉眼血尿消失,提示病情好转,如尿量持续减少,则提示病情恶化。故此题的正确选项是A、B、C、E、F。(7)急性肾小球肾炎预后良好,该患儿AS01000U/L,系链球菌感染,而95%的急性链球菌感染后的肾小球肾炎病例能完全恢复,小于5%的病例可有持续尿异常,死亡病例在1%以下。防止感染是预防本病的根本,减少呼吸道及皮肤感染,对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地使用青霉素或其他敏感抗生素治疗;A组溶血性链球菌感染后1~3周内应定期检查尿常规,及时发现和治疗本病。急性肾小球肾炎在1~2个月内,活动量宜加以限制,3个月内避免剧烈活动,不必严格限制活动。故此题的正确选项是A、C、D、E。