(来学网)男，56岁。尿中泡沫增多2年，间断双下肢水肿，晨轻暮重半年。既往患2型糖尿病15年，目前使用二甲双胍（1.5g/日）联合胰岛素（早、晚餐前皮下注射）治疗。冠心病病史10年，2年前行PTCA治疗。查体：BP155/85mmHg，腹型肥胖，心肺无显著异常，双下肢轻度凹陷性水肿。尿蛋白（++）。
  1. 入院后监测血压波动于140~150/75~85mmHg，首选的降压药物是
    A.
    (来学网)α受体拮抗剂
    B.
    (来学网)ACEI或ARB类
    C.
    (来学网)β受体拮抗剂
    D.
    (来学网)利尿剂
    E.
    (来学网)钙通道阻滞剂
  2. 患者24小时尿蛋白定量2.3g，eGFR70ml/min，HbAlc7.0%。下一步降糖治疗最恰当的是
    A.
    (来学网)停用二甲双胍，改用阿卡波糖联合胰岛素治疗
    B.
    (来学网)停用二甲双胍，单独使用胰岛素治疗
    C.
    (来学网)停用二甲双胍，改用格列吡嗪联合胰岛素治疗
    D.
    (来学网)继续维持二甲双胍联合胰岛素治疗
    E.
    (来学网)加用罗格列酮联合治疗
  3. 患者凌晨噩梦惊醒，胸闷，监测血糖：睡前6.4mmol/L，3点时3.6mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L，空腹血糖升高最可能的原因是
    A.
    (来学网)清晨胰岛素拮抗激素增多
    B.
    (来学网)夜间可疑心绞痛发作后的应激现象
    C.
    (来学网)胰岛素剂量不足
    D.
    (来学网)二甲双胍未达足量
    E.
    (来学网)低血糖后反应性高血糖
正确答案：
(1)B
(2)B
(3)E
答案解析：
(1)ACEI和ARB药物适用于高血压合并尿蛋白、糖尿病患者，因其可减少尿蛋白保护肾功能，且不影响血糖。(2)该患者血糖控制不佳，合并糖尿病肾病，首选治疗是胰岛素。(3)晨起后空腹血糖高的原因，①胰岛素应用不足，患者血糖睡前和夜间均高于正常；②黎明现象，夜间血糖控制良好，也无低血糖发作，仅发生于黎明短时间内的高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素分泌过多所致；③Somogyi效应，在夜间曾有低血糖发作，在睡眠中未察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反应性高血糖。
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