(来学网)男性患者,40岁,生活在北方农村,头痛、发作性抽搐2个月,2个月内发生抽搐3次,表现为全面性强直-阵挛发作,近1周头痛加重,为全头痛伴恶心、呕吐。查体:36.7℃,神志清,反应较迟钝,颅神经未见异常,四肢肌力5级,肌张力略增高,右侧肢体肌反射活跃,左侧肢体肌反射亢进,双侧病理反射阳性,诊断为症状性癫痫,全面性强直-阵挛发作收入院。
  1. 病人入院当日再发癫痫1次,表现为全面性强直-阵挛发作,给予安定后控制发作,同时给卡马西平治疗。其可能的病因应考虑
    A.
    (来学网)单纯疱疹病毒性脑炎
    B.
    (来学网)结核性脑膜炎
    C.
    (来学网)脑包虫病
    D.
    (来学网)纹状体黑质变性
    E.
    (来学网)颅内肿瘤
    F.
    (来学网)脑血管动静脉畸形
    G.
    (来学网)脑囊虫病
  2. 为明确诊断应做的检查包括
    A.
    (来学网)X线小腿平片
    B.
    (来学网)脑电图
    C.
    (来学网)PPD试验
    D.
    (来学网)脑CT
    E.
    (来学网)胸片
    F.
    (来学网)血清囊虫抗体试验
    G.
    (来学网)尿24小时蛋白量测定
    H.
    (来学网)腰穿
  3. 腰穿脑脊液压力290mmH2O,淋巴细胞62×10^6/L,蛋白0.88g/L,糖3.6mmol/L,囊虫抗体阳性。血清囊虫抗体试验阳性,脑CT提示双侧大脑皮质及皮质下多个类圆形低密度病灶,梗阻性脑积水,强化后多发环形强化。治疗应选择
    A.
    (来学网)氨甲蝶呤
    B.
    (来学网)免疫抑制剂
    C.
    (来学网)口服吡喹酮治疗
    D.
    (来学网)抗癫痫治疗
    E.
    (来学网)甘露醇
    F.
    (来学网)抗生素治疗
    G.
    (来学网)干扰素
  4. 在吡喹酮治疗后第1周病情又加重,头痛剧烈,频繁呕吐,癫痫发作频繁。其可能的原因是
    A.
    (来学网)脑水肿加重
    B.
    (来学网)脑室内囊虫使脑积水加重
    C.
    (来学网)脱水剂使用不当
    D.
    (来学网)脑囊虫再次感染
    E.
    (来学网)用药后变性的囊尾蚴引起严重急性变态反应性炎症
    F.
    (来学网)合并结核性脑膜炎
  5. 进一步的处理计划是
    A.
    (来学网)行脑脊液分流手术
    B.
    (来学网)密切观察颅压变化
    C.
    (来学网)脑室内病灶手术切除
    D.
    (来学网)甘露醇脱水治疗
    E.
    (来学网)继续第二次吡喹酮治疗
    F.
    (来学网)免疫抑制剂治疗
    G.
    (来学网)继续抗癫痫治疗
正确答案:
(1)ACEFG
(2)BDEFH
(3)CDE
(4)ABE
(5)BCDEG
答案解析:
(1)患者头痛、发作性抽搐,考虑颅内病变。单纯疱疹病毒性脑炎可引起癫痫发作、头痛等症状;脑包虫病在北方农村地区有一定发病可能,可导致颅内占位效应,引起癫痫和头痛;颅内肿瘤可压迫脑组织,导致癫痫发作和头痛;脑血管动静脉畸形可因局部血流异常,引起癫痫发作;脑囊虫病在北方农村也是常见的病因,囊虫寄生于颅内可引起癫痫发作、头痛等。纹状体黑质变性主要表现为帕金森综合征等运动障碍,与该患者表现不符;结核性脑膜炎一般有发热、颈项强直等脑膜刺激征及全身结核中毒症状,该患者无相关表现,暂不考虑。(2)脑电图可监测脑电活动,对于癫痫的诊断和分类有重要意义;PPD 试验可筛查是否有结核感染,虽然结核性脑膜炎可能性不大,但可作为排查项目;脑 CT 可发现颅内病变,如肿瘤、囊虫等;胸片可排查肺部有无结核等病变,因为部分颅内病变可能与肺部疾病有关;血清囊虫抗体试验对于诊断脑囊虫病有重要价值;腰穿可获取脑脊液,检查脑脊液压力、细胞数、蛋白、糖等指标,有助于诊断颅内感染、脑囊虫病等。X 线小腿平片与该患者颅内病变关系不大;尿 24 小时蛋白量测定主要用于评估肾脏功能,该患者无肾脏相关表现,不需要此项检查。(3)患者血清囊虫抗体试验阳性,脑 CT 提示脑囊虫病,吡喹酮是治疗脑囊虫病的常用药物;患者有癫痫发作,需要抗癫痫治疗以控制发作;腰穿脑脊液压力 290mmH₂O,提示颅内压增高,甘露醇可降低颅内压。氨甲蝶呤主要用于治疗肿瘤、自身免疫性疾病等,不用于脑囊虫病治疗;免疫抑制剂一般不作为脑囊虫病的常规治疗;抗生素治疗适用于细菌感染,该患者无明确细菌感染证据,不需要抗生素;干扰素一般用于抗病毒、抗肿瘤等治疗,不用于脑囊虫病。(4)吡喹酮治疗后,囊虫死亡、崩解,可引起周围组织的炎症反应,导致脑水肿加重,颅内压进一步升高,出现头痛、呕吐、癫痫发作频繁等症状;脑室内囊虫可堵塞脑脊液循环通路,使脑积水加重,导致病情恶化;用药后变性的囊尾蚴可引起严重急性变态反应性炎症,加重病情。脱水剂使用不当一般不会在用药 1 周后突然出现病情加重;脑囊虫再次感染在短时间内可能性较小;该患者无提示合并结核性脑膜炎的证据。(5)患者病情加重,密切观察颅压变化是必要的,以便及时发现病情变化;脑室内病灶手术切除可解除梗阻,缓解脑积水;甘露醇脱水治疗可降低颅内压,缓解症状;可根据病情继续第二次吡喹酮治疗,以进一步杀灭囊虫;患者有癫痫发作,需要继续抗癫痫治疗。行脑脊液分流手术一般在保守治疗无效或脑积水严重时考虑,目前可先采取保守治疗;免疫抑制剂治疗一般不作为脑囊虫病病情加重时的常规处理措施。