第四章 队列研究

　　队列研究是分析流行病学研究的基本方法之一。通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群结局来探讨危险因素与观察结局的关系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-up study)或发病率研究(incidence study)等。

　　一、概述

　　(一)、概念

　　队列研究(Cohort study) ：将人群按是否暴露于某因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判断该暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。这是一种由因到果的研究。

　　暴露(Exposure)：指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。

　　危险因素(Risk factor)：又称为危险因子，泛指能够引起某特定不良结局发生，或使其发生的概率增加的因子。

　　(二)、基本原理

　　特点：

　　1、属于观察法;

　　2、设立对照组;

　　3、由因及果：前瞻性研究;

　　4、验证暴露与结局的因果关系。

　　(三)、研究目的

　　1、检验病因假设;

　　2、评价预防效果;

　　3、研究疾病自然史;

　　4、新药上市后的监测。

　　(四)、研究类型

　　(1)、前瞻性队列研究：最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此;

　　(2)、历史性队列研究(回顾性队列研究)：研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性;

　　(3)、双向性队列研究：最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。

　　二、设计与实施

　　1、确定研究因素：一次只能研究一个因素，原则：明确、单一、可测、客观、详细

　　2、确定研究结局：原则：明确、多种、可测、客观

　　3、确定研究现场与研究人群

　　研究现场：足够数量的对象;领导重视、群众支持理解;

　　当地文化教育水平高、医疗卫生条件好、交通便利;现场具有代表性。

　　研究人群

　　(1)、暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体

　　基本原则：暴露组有较高的暴露率;具有可比性;研究人群稳定，能够满足需要。

　　(2)、对照人群：

　　内对照(Internal control)：选定的人群中既包含了暴露组，又包含了对照组;

　　外对照;

　　总人口对照：可以认为是外对照的一种;

　　多重对照：多种对照。

　　4、确定样本量

　　(1)、考虑因素：抽样方法;暴露组与对照组的比例(对照人数≥暴露人数);失访率。

　　(2)、影响样本量的因素：

　　一般人群所研究疾病的发病率水平P。：P1>P。且P1 - P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大;

　　暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小;

　　显著性水平(α)：α越小，所需样本量越大;

　　把握度(1-β)：β越小，所需样本量越大。

　　5、资料的收集与随访

　　(1)、基线资料的收集：暴露因素的暴露情况，疾病与健康状况，年龄性别等个人状况，家庭环境、个人生活习惯及家族疾病史。

　　(2)、随访的对象与方法，随访内容，观察终点，终止时间，随访间隔，随访者。

　　6、质量控制

三、资料的整理与分析

　　(一)、基本整理模式

　　暴露组发病率=a/(a+b)

　　对照组发病率=c/(c+d)

　　如果二者差异有统计学意义，并且无明显偏倚

　　则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系

　　(二)、人时的计算：精确法、近似法、寿命表法

　　(三)、率的计算

　　1、累积发病率(Cumulative incidence)：CI = 观察期内发病(或死亡)人数/观察开始时的人口数

　　范围：0~1

　　适用条件：样本量大、人口稳定、整齐变化的资料、报告时必须注明时间长短;

　　2、发病密度(Incidence density)：ID = 观察期内发病(或死亡)人数/观察人时

　　变化范围：0~∞

　　适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料不整齐

　　3、 标化死亡比(Standardized mortality ratio，SMR)：

　　SMR = 研究人群中的观察死亡数/以标准人口死亡率计算出的预期死亡数

　　变化范围：0~∞

　　适用条件：结局事件的发生率比较低、样本较小、不宜直接计算率。

　　SMR 指标意义：

　　被研究人群死于(发生)某病的危险性是标准人群的多少倍。

　　SMR=1，研究人群某病死亡(发病)危险等于标准人群;

　　SMR>1，研究人群某病死亡(发病)危险大于标准人群，是标准人群的SMR 倍;

　　SMR<1，研究人群某病死亡(发病)危险小于标准人群。

　　(四)、效应的估计

　　1、相对危险度RR(Relative risk)： 危险度比(risk ratio)或率比(rate ratio, RR)，即暴露组的危险度(累积发病率)与对照组的危险度之比。

　　RR指标意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大 。

　　2、归因危险度AR (Attributable risk)

　　AR指标意义：暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大

　　RR和AR比较： RR 病因学意义较大，AR的公共卫生意义较大。

　　3、归因危险度百分比(ARP、AR %)，又称病因分值(EF)或归因分值(AF)。

　　意义：指暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。

　　指标意义：暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比。

　　4、人群归因危险度 (Population attributable risk，PAR)：指总人群发病率中归因于暴露的部分。

　　t：总人群率，Io：非暴露组率

　　指标意义：暴露人群与一般人群比较，所增加的疾病发生率的大小。PAR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大。

　　人群归因危险度百分比 PAR%(人群病因分值)：

　　指标意义：PAR占总人群全部发病(或死亡)的百分比