(来学网)患者男性,60岁,农民。头晕,乏力3个月,加重1个月,伴有恶心,呕吐来诊。患者5年前曾有双侧腰部疼痛病史,未进行治疗。查体:体温37.6℃,心率80次/,血压170/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。口唇和球结膜苍白,眼睑水肿,腹部移动性浊音阳性,右肾区轻度叩击痛,双下肢轻度可凹性水肿。
  1. 经全体医师讨论,决定为患者先行一侧经皮肾镜碎石、取石术。应该最先处理的是( )
    A.
    (来学网)右侧肾
    B.
    (来学网)左侧肾
    C.
    (来学网)肾功能相对较好的一侧
    D.
    (来学网)肾功能相对较差的一侧
    E.
    (来学网)肾盂结石较多的一侧
    F.
    (来学网)肾盂结石较少的一侧
    G.
    (来学网)输尿管结石较大的二侧
    H.
    (来学网)输尿管结石较小的一侧
  2. 该患者于综合内科首诊,首先应该做哪些检查( )
    A.
    (来学网)血常规
    B.
    (来学网)尿常规
    C.
    (来学网)便常规+潜血
    D.
    (来学网)血生化检测肝、肾功能检测
    E.
    (来学网)血电解质检测
    F.
    (来学网)凝血全项检测
    G.
    (来学网)血前列腺特异抗原(PSA)检测
    H.
    (来学网)血、尿淀粉酶检测
    I.
    (来学网)腹部B超
  3. 将该患者收入病房,需立即选择的处理措施有( )【提示】血常规提示中度贫血,尿常规检测可见较多白细胞,血钾5.9mmol/L,血肌酐890μmol/L。泌尿系B超:双肾盂多发结石,伴双肾盂重度积水;双侧肾盂、输尿管连接部结石。
    A.
    (来学网)静脉滴注高营养液,输入液体维持量2500ML
    B.
    (来学网)静脉输血和血浆
    C.
    (来学网)静脉应用广谱抗生素
    D.
    (来学网)应用利尿剂
    E.
    (来学网)双侧输尿管逆行插管
    F.
    (来学网)行双侧肾盂穿刺造瘘术
    G.
    (来学网)急诊血液透析
    H.
    (来学网)留置导尿管
    I.
    (来学网)急诊行双侧肾盂、输尿管切开取石术+肾盂造瘘术
  4. 对该患者不宜选择的检查方法是( )【提示】入院当天为患者进行了双侧肾盂穿刺造瘘等处理.3天后患者病情明显好转,血钾恢复正常,血肌酐降至400μmol/L。
    A.
    (来学网)腹部泌尿系X线平片(KUB)
    B.
    (来学网)逆行尿路造影
    C.
    (来学网)顺行尿路造影
    D.
    (来学网)CT尿路造影(CTU)
    E.
    (来学网)磁共振尿路水成像(MRU)
    F.
    (来学网)放射性核素肾图
    G.
    (来学网)肾脏核素扫描
    H.
    (来学网)肾动脉造影
  5. 下列哪几项检查能够直接辅助判断两侧肾功能情况( )【提示】首先对患者进行双侧逆行输尿管插管,术中导管进入20cm时受阻,不能置人到肾盂,无奈选择了双侧肾盂穿刺造瘘术,以引流肾盂缓解梗阻。
    A.
    (来学网)肾盂压力测定
    B.
    (来学网)肾盂尿的渗透压
    C.
    (来学网)肾盂尿的PH值
    D.
    (来学网)肾盂尿的引流量
    E.
    (来学网)顺行尿路造影
    F.
    (来学网)泌尿系CT平扫
    G.
    (来学网)MRU
    H.
    (来学网)肾脏核素扫描
    I.
    (来学网)肾动脉造影
  6. 出现下列哪几种情况说明肾脏功能状态较好( )
    A.
    (来学网)肾盂压力较高
    B.
    (来学网)肾盂压力较低
    C.
    (来学网)肾盂引流的尿液渗透压较高
    D.
    (来学网)肾盂引流的尿液渗透压较低
    E.
    (来学网)肾盂引流的尿液PH值高
    F.
    (来学网)肾盂引流的尿液PH值低
    G.
    (来学网)肾盂引流的尿液颜色透明
    H.
    (来学网)肾盂引流的尿液颜色淡黄
    I.
    (来学网)肾盂引流的尿液比重高
    J.
    (来学网)肾盂引流的尿液比重低
正确答案:
(1)C
(2)ABCDEI
(3)CDEF
(4)ADFH
(5)ABCDFGH
(6)ACFHI
答案解析:
(1)一般认为双侧肾积水时应该首先处理梗阻或是积水严重的一侧;而当患者肾功能严重受损时就应该先处理肾功能相对好的一侧,如此肾功能有望及早恢复,为进一步临床治疗创造条件。故本题答案为C。(2)该患者最初不是以泌尿系症状为主,而是以消化道症状就诊,门诊医师只能从三大常规、血液生化和B超检查来寻找进一步的诊断线索,故本题答案为ABCDEI。(3)上述检查结果提示患者为双侧上尿路梗阻造成的慢性肾功能衰竭,继发高血钾、水潴留,但目前尚无急诊透析的指征。针对患者血钾升高,可在解除梗阻后,同时应用利尿剂,血钾就会降至正常,不需要特殊处理。此时患者的静脉输液量不能多,以免诱发急性左心衰。故本题答案为CDEF。(4)此时的患者处于肾功能严重受损期,选择用造影剂进行检查会进一步加重肾功能的损害,所以不宜选择A、D和H项。放射性核素肾图检查对该患者诊断的意义也不大。故本题答案为ADFH。(5)分肾功能检测可以通过直接的检查方法即肾脏核素扫描或肾实质厚度检测方法即泌尿系CT平扫和MRU进行判断。肾盂尿液的渗透压高和pH值低往往提示肾功能相对较好。此外还可以通过影像学检查结果中肾盂积水的结构形态进行间接判断,肾盂积水饱满的一侧往往显示肾盂内压力高,肾功能相对较好。尿液颜色透明说明尿比重低,提示肾功能差,相反提示肾功能相对较好。故本题答案为ABCDFGH。(6)分肾功能检测可以通过直接的检查方法即肾脏核素扫描或肾实质厚度检测方法即泌尿系CT平扫和MRU进行判断。肾盂尿液的渗透压高和pH值低往往提示肾功能相对较好。肾盂压力高低临床上往往无法直接检测,但是在肾盂穿刺造瘘术中,医师能够在抽吸尿液时感觉到两侧肾盂内压力的不同;此外还可以通过影像学检查结果中肾盂积水的结构形态进行间接判断,肾盂积水饱满的一侧往往显示肾盂内压力高,肾功能相对较好。尿液颜色透明说明尿比重低,提示肾功能差,相反提示肾功能相对较好。故本题答案为ACFHI。