(来学网)患者男性，42岁，已婚已育，主诉“右侧阴囊肿痛1个月”就诊。无畏寒发热，无尿频、尿急、尿痛。既往史：5岁时行右侧隐睾下降固定术；8年前因会阴部外伤致左侧睾丸破裂出血，行保守治疗后出现左侧睾丸萎缩。体检：右侧睾丸、附睾增大，界限不清，右附睾体尾部触及2.5cm×3cm肿块，质地中等偏硬，表面结节感，轻触痛，与周围无明显粘连；左侧阴囊无肿大，左侧睾丸明显缩小，左侧附睾大小质地正常；阴囊皮肤无红肿。超声检查提示：右侧附睾体尾部结节，考虑附睾炎。左侧睾丸萎缩，大小2.5cm×3cm×3cm，质地软，未触及结节。右侧阴囊切口拟行右侧附睾切除术，术中发现右侧附睾无明显肿大，质地软；右侧睾丸下极邻近附睾尾部触及-2.0cm×2.0cm结节，质地硬，界限清。
  1. 该患者可选择的治疗方案包括( )
    A.
    (来学网)睾丸肿块活检后结束手术，等待病理结果决定进一步治疗方案
    B.
    (来学网)终止手术，待进一步行肿瘤标志物、CT检查后再定手术方案
    C.
    (来学网)睾丸部分切除，等待病理结果决定进一步治疗方案
    D.
    (来学网)睾丸部分切除送冰冻病理，如冰冻病理提示睾丸肿瘤，行根治性睾丸切除术
    E.
    (来学网)改腹股沟切口行根治性睾丸切除术
    F.
    (来学网)根治性睾丸切除术+腹膜后淋巴结清扫术
  2. 术后需进行哪些检查( )【提示】该患者术中冰冻病理提示：睾丸精原细胞瘤，行根治性睾丸切除术。
    A.
    (来学网)血清甲胎蛋白(FP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)和乳酸脱氢酶(LDH)
    B.
    (来学网)腹部和盆腔CT检查明确有无转移
    C.
    (来学网)PET-T检查
    D.
    (来学网)胸部CT检查
    E.
    (来学网)骨扫描
    F.
    (来学网)阴囊MRI检查
  3. 该患者的后续治疗方案包括( )【提示】该患者腹盆部CT检查提示：腹膜后多发淋巴结转移，最大径2.5cm;胸部CT、骨扫描未见明确转移灶。血AFP、HCG正常，LDH300IU/L(正常值小于248IU/L)。
    A.
    (来学网)腹膜后淋巴结清扫术
    B.
    (来学网)单或双周期卡铂辅助化疗
    C.
    (来学网)标准放射野放疗
    D.
    (来学网)3～4疗程以顺铂为中心的联合化疗
    E.
    (来学网)标准野联合同侧髂腹股沟区域、原阴囊手术瘢痕的放疗
    F.
    (来学网)严密监测
  4. 后续治疗包括( )【提示】该患者选择行4个疗程的EP化疗，2个疗程化疗后再次评估，血AFP、HCG正常，LDH下降至正常，腹部盆腔CT复查发现腹膜后淋巴结略增大，最大直径4cm，PET-CT检查阳性。
    A.
    (来学网)改行联合挽救性化疗方案（VIP方案）
    B.
    (来学网)完成目前化疗方案后再评估
    C.
    (来学网)如无手术禁忌，行残余肿瘤切除术
    D.
    (来学网)放疗
    E.
    (来学网)密切监测
    F.
    (来学网)高剂量联合化疗+自体造血干细胞移植
正确答案：
(1)DE
(2)ABDE
(3)DE
(4)ACD
答案解析：
(1)对于性质不明的睾丸肿块，临床均应高度警惕睾丸肿瘤可能。根治性睾丸切除术，或对可疑患者术中冰冻活检明确后行根治性睾丸切除术，均是可选方案。是否行腹膜后淋巴结清扫术，需根据病理及分期决定。因此应选D、E项。(2)对于睾丸肿瘤患者，为明确是否存在转移灶、准确分期，推荐肿瘤标记物、腹盆部CT、胸部CT、骨扫描等检查。因此应选A、B、D、E项。(3)该患者为Ⅱb期睾丸精原细胞瘤，标准的治疗方案仍然为放射治疗。该患者曾行隐睾手术，会改变睾丸的淋巴回流，因此建议额外增加通常髂血管和腹股沟淋巴结区域及原手术瘢痕的放疗。对于不愿意接受放疗的患者，可以实施3个疗程BEP或4个疗程的EP化疗。因此应选D、E项。(4)Ⅱb期转移性睾丸生殖细胞肿瘤经过2个疗程化疗后需再次评估，了解化疗效果。对于肿瘤标志物降低，而转移灶进一步生长的患者，除非有手术禁忌证，推荐在诱导化疗结束后行肿瘤切除术。含有异环磷酰胺的VIP方案常用于初次治疗失败病例的挽救性治疗。由于精原细胞瘤对放疗高度敏感，对于化疗失败的病例，放疗是个很好的备选方案。高剂量联合化疗+自体造血干细胞移植适用于挽救性化疗方案无效或治疗后复发的患者。因此应选A、C、D项。
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