(来学网)患者,女性,26岁,因刀刺伤、昏迷30分钟急诊入院。入院时患者瞳孔散大,直径6mm对光反射消失,血压测不到,右前胸壁有一长约7cm的伤口,有鲜血涌出。即刻在全麻下行开胸探查术,术中见心包右侧有一长约3cm的伤口,右心房有一长约3cm的破口,予以心房修补、右肺修补术,血压仍难以维持。继续探查,发现肝右叶脏面有一长约4cm的裂口,修补后血压逐渐上升并稳定,术后回ICU,呼吸机辅助呼吸。
  1. 患者术后的护理要点,不包括
    A.
    (来学网)密切观察生命体征、意识状态及尿量变化
    B.
    (来学网)观察胸腔引流管、腹腔引流管引流液的量、颜色、性质,注意术后出血情况
    C.
    (来学网)观察有无腹痛、发热等感染症状
    D.
    (来学网)听诊肠鸣音,观察肠蠕动情况
    E.
    (来学网)听呼吸音,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症
    F.
    (来学网)术后无论肠鸣音如何,都可考虑尽早开通肠内营养
  2. 提示:术后30分钟,患者意识渐清醒,双侧瞳孔直径4mm,对光反应灵敏。24小时后,患者双手出现无目的搜索,身体不停地扭动、挣扎;出现错觉,认为天花板上有东西在移动,此症状表现昼轻夜重。急查CT示脑组织弥漫性肿胀,双枕叶低密度影,考虑为急性脑低灌注所致的缺血缺氧性脑病、脑梗死。该患者出现的精神障碍性问题是
    A.
    (来学网)痴呆综合征
    B.
    (来学网)谵妄综合征
    C.
    (来学网)焦虑性神经症
    D.
    (来学网)强迫症
    E.
    (来学网)恐惧症
    F.
    (来学网)癔症
  3. 提示:患者经脱水、降颅压、保护脑细胞等综合治疗与护理后,生命体征平稳,病情稳定,给予拔除气管插管,改为鼻导管氧气吸入;术后第6天转神经内科继续治疗。在护士为其治疗和护理时,患者挥舞拳头,拒绝所有治疗和护理,认为有人要害他。该患者精神心理功能方面可能存在的与器质性脑疾病相关的问题是
    A.
    (来学网)感知觉改变
    B.
    (来学网)思维过程改变
    C.
    (来学网)焦虑
    D.
    (来学网)社会能力受损
    E.
    (来学网)恐惧
    F.
    (来学网)潜在的暴力行为
  4. 如患者出现暴力行为,护士应采取的整体护理措施是
    A.
    (来学网)首先对暴力行为发生的原因及危险因素进行评估
    B.
    (来学网)对暴力行为发生的征兆进行评估
    C.
    (来学网)建立良好的治疗性关系
    D.
    (来学网)隔离患者,与他人分开
    E.
    (来学网)约束患者
    F.
    (来学网)行为方式重建
正确答案:
(1)F
(2)B
(3)ABCEF
(4)ABCDEF
答案解析:
(1)呼吸机辅助通气的危重患者或严重创伤患者一旦血流动力学稳定,酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正,就应立即开始肠内营养。一般严重创伤后24~48小时内给予肠内营养效果最佳。对于择期手术的患者,如果存在营养不良,手术前就应采用肠内营养,改善患者营养状况和免疫功能,提高手术耐受力,降低手术风险,减少手术并发症。F错误。故本题选F。(2)谵妄综合征是一组表现为广泛的认知障碍尤以意识障碍为主要特征的综合征,常因脑部弥漫、暂时的中毒感染或代谢紊乱等所引起,其临床特点为起病急骤、意识障碍以及其他认知障碍症状昼轻夜重等。结合题干本题选B。(3)谵妄综合征伴有精神运动性兴奋,则情绪呈恐惧、激越或迷惑。在幻觉妄想的支配下,有时可出现危险的攻击或逃避行为,因而可能导致意外。选项D属于社会功能方面。故本题选ABCE。(4)护理过程中,密切注意有暴力行为的患者。若患者存在暴力行为,首先对暴力行为发生的原因及危险因素进行评估,并对暴力行为发生的征兆进行评估;隔离患者,与他人分开;约束患者;行为方式重建,建立良好的治疗性关系。故本题选ABCDEF。