(来学网)患者男,40岁,反复咳嗽2年,症状多发于夜间,为剧烈呛咳,伴咽部发痒及胸痛,坐位喘息后可自行减轻,无明显咳痰,体温正常,发作无明显季节性。大便2天/次。反复就诊查血常规、胸片等均未见异常。既往体健,少量吸烟,不饮酒。查体:生命体征平稳,肥胖体型,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,未及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿及静脉曲张。
  1. 对于该患者,以下哪些检查对于下一步诊治有指导意义()
    A.
    (来学网)肺功能+气道激发试验
    B.
    (来学网)胃镜
    C.
    (来学网)肿瘤标志物化验
    D.
    (来学网)24小时食管pH监测
    E.
    (来学网)腹部B超
    F.
    (来学网)过敏原测定
    G.
    (来学网)心电图
  2. 如患者已完成上述化验、肺功能、心电图、B超,结果均提示正常,但是拒绝有创检查,那么下一步的处理()
    A.
    (来学网)上腹部CT
    B.
    (来学网)肺通气灌注扫描
    C.
    (来学网)上消化道造影
    D.
    (来学网)13C呼气试验
    E.
    (来学网)PPI试验
    F.
    (来学网)肺部CT
  3. 提示患者进一步检查了上消化道造影,结果示“慢性胃炎”,服用奥美拉唑后症状有所减轻。下一步的建议是()
    A.
    (来学网)继续服用奥美拉唑至8周
    B.
    (来学网)加用多潘立酮片(吗丁啉)进一步改善症状
    C.
    (来学网)戒烟
    D.
    (来学网)加用气道扩张剂预防发作
    E.
    (来学网)控制体重
    F.
    (来学网)睡前加用艾司唑仑(舒乐安定)
  4. 提示患者遵医嘱较差,未进行生活方式调整,上述咳嗽症状反复发作,长期自行于药店购买奥美拉唑不规律口服,8年后患者再次来诊,诉活动时乏力、喘息,伴胸骨后针刺样痛,吞咽时明显。此时需要考虑的疾病以及伴随情况包括()
    A.
    (来学网)食管癌
    B.
    (来学网)肺间质纤维化
    C.
    (来学网)冠心病
    D.
    (来学网)食管狭窄
    E.
    (来学网)Barrett食管
    F.
    (来学网)肺结核
正确答案:
(1)ABDFG
(2)CE
(3)ABCE
(4)ABDE
答案解析:
(1)患者症状多发于平卧时,表现为呛咳,体型肥胖,上述均提示反流存在,需要查B、D。但是需要与哮喘,尤其是卧室内尘螨等物质过敏诱发的哮喘鉴别,需要查A、F。患者中年男性、肥胖、吸烟,以上为冠心病危险因素,因此亦需要鉴别有无心肌缺血导致的心源性哮喘,需要查G。(2)上消化道造影可以观察食管的形态以及运动情况,PPI试验有效即支持GERD的诊断。而CT无法直接观察食管病变,肺通气灌注扫描因患者目前无肺栓塞证据,非必需。幽门螺杆菌检测非必需。(3)PPI治疗有效提示GERD,因此PPI治疗8周,戒烟与控制体重有利于反流的减轻。气道扩张剂治疗哮喘用,对GERD无效,而艾司唑仑如反流严重或存在哮喘,可以导致呼吸衰竭。(4)长期反流可以导致Barrett食管以及食管狭窄,Barrett食管增加食管癌的发生几率。反复反流胃酸误吸可以导致肺间质纤维化。冠心病与肺结核与反流关系不大,但患者活动后乏力、喘息,有冠心病危险因素,不能除外,所以选C不算错。