(1)患者系老年女性，有腹水及上消化道症状，既往有结核病史及乙肝感染，因此首先考虑腹水的常见病因，如肝硬化、结核病、肿瘤等。患者虽有活动后气急，需注意心源性腹水，但患者心脏体征不符合缩窄性心包炎，患者大便隐血阳性，需注意消化道肿瘤可能。而水肿系凹陷性水肿，而非黏液性水肿，故甲状腺功能减退可能性不大。(2)腹水常规有助于了解腹水系漏出液或渗出液，脱落细胞检查有助于判别良恶性腹水。CA125增高需排查生殖系统疾病。PPD试验有助于排查结核病，而胃肠镜检查有助于排查消化道肿瘤所致恶性腹水。(3)患者腹水中找到肿瘤细胞，说明系肿瘤性腹水，属于渗出性，腹水比重大于1.018，腹水蛋白大于30g/L；而腹水胆固醇大于2.85μmol/L、腹水LDH／血清LDH＞1.0、腹水CEA＞25mg/L常常提示系恶性腹水。腹水静置后可见薄膜现象常见于结核性腹水。(4)患者腹水中找到肿瘤细胞，需进一步检查明确原发灶，大便隐血阳性提示胃肠道出血，故应行胃肠镜检查；结合CT显示贲门略增厚，考虑上消化道病灶可能大；行PET-CT有助于发现肿瘤部位。由于患者有大量腹水，是肝穿刺活检的相对禁忌证。(5)胃癌的治疗主要有手术、放射治疗、化疗、靶向治疗及营养支持。但该患者已经出现腹水，不适合手术，以腹腔或静脉化疗、加强营养支持治疗为宜。专家感悟：胃癌常以腹痛、腹胀、食欲不振、体重减轻、黑便和贫血为临床表现，上述症状并非胃癌所特有，当症状明显时，胃癌多已进入晚期。少数患者的临床表现不典型，尤其以合并腹水为首发表现者并不多见，易误诊为其他疾病。因此，对于腹水患者，应详细了解病史、进行细致的体格检查，多数病例可从中获得诊断线索；通过腹水常规检查以区分漏出液或渗出液，以及腹水脱落细胞检查有助于进一步明确腹水病因；对于肿瘤性腹水，更需要通过影像学、内镜等方法找寻原发病灶。胃癌主要以淋巴结为转移途径，进展期胃癌淋巴结转移率达80%～90%，由于癌组织穿透浆膜层脱落后发生种植性转移而形成腹水。进展期胃癌出现恶性腹水或腹膜转移后，单纯手术和化疗疗效差，可考虑联合腹腔化疗，控制肿瘤的扩散和转移，为手术提供机会，提高生存质量。