患者女性,55岁,因双眼反复胀痛3年,症状加重伴视物模糊8天就诊。患者3年前无明显诱因出现双眼胀痛,在感冒、睡眠不好或熬夜后加重,休息后可缓解,伴迎风流泪,无畏光、眼红,无视物模糊,无头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状,未行治疗。8天前双眼胀痛加重,伴视物模糊、畏光流泪、额部胀痛及恶心呕吐。既往高血压病史,未进行正规治疗。有对磺胺类药物过敏史。入院一般情况:血压150~180/85~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。心电图检测:心率56次/min,不完全右束支传导阻滞。眼部检查:右眼裸眼视力0.2,左眼裸眼视力0.07;双眼球结膜轻度充血,角膜雾状水肿,可见色素性KP;前房浅,周边前房小于1/4CT,房水闪光(-);瞳孔欠圆,散大,直径约7mm,对光反应消失;虹膜可见节段状萎缩,晶状体混浊,前囊下可见白色斑块状混浊。眼底检查:双眼玻璃体混浊;视盘水肿,直径小于3PD,边界不清,无梗死病灶,动脉轻度硬化,静脉血管稍迂曲,A:V=2:3;左眼视盘颞上方分支静脉周围视网膜浅层片状出血及脂质渗出,黄斑无水肿。眼压:右眼30mmHg,左眼34mmHg。眼底照相见图(来学网)(右眼),(左眼)所示。
  1. 患者下一步可采用的治疗方法有()
    A.
    (来学网)应用b-肾上腺受体拮抗剂滴眼液
    B.
    (来学网)应用碳酸酐酶抑制剂滴眼液
    C.
    (来学网)应用a2-肾上腺素受体激动剂滴眼液
    D.
    (来学网)应用前列腺素衍生物滴眼液
    E.
    (来学网)双眼行小梁切除术
    F.
    (来学网)左眼行激光视网膜光凝术
  2. 根据患者临床资料,可能诊断为()
    A.
    (来学网)双眼缺血性视神经病变
    B.
    (来学网)双眼视神经炎
    C.
    (来学网)颅内占位性病变
    D.
    (来学网)假性视盘水肿
    E.
    (来学网)左眼视网膜分支静脉阻塞
    F.
    (来学网)双眼青光眼
  3. 患者进一步行眼部检查,视野(因患者不配合,仅做右眼视野检测,见图)、双眼视盘OCT(见图)、UBM(见图)、A超(见图)、FFA(见图,右眼;,左眼)检查结果见图所示。前房角镜或UBM检查显示前房角完全关闭。FFA检查显示左眼颞上分支静脉缺血无灌注。结合患者检查结果,目前应确诊为()
    A.
    (来学网)双眼原发性慢性闭角型青光眼
    B.
    (来学网)双眼原发性急性闭角型青光眼
    C.
    (来学网)双眼老年性白内障
    D.
    (来学网)左眼视网膜分支静脉阻塞
    E.
    (来学网)左眼视网膜分支动脉阻塞
    F.
    (来学网)左眼视网膜中央静脉阻塞
  4. 针对患者目前情况,应采取下列哪些治疗措施()
    A.
    (来学网)应用1%硫酸阿托品滴眼液
    B.
    (来学网)应用糖皮质激素滴眼液
    C.
    (来学网)应用降眼压类滴眼液
    D.
    (来学网)静脉滴注20%甘露醇
    E.
    (来学网)口服醋甲唑胺
    F.
    (来学网)必要时行前部玻璃体切除术
  5. 患者还需要进一步做下列哪些检查()
    A.
    (来学网)眼压监测
    B.
    (来学网)视野检查
    C.
    (来学网)视盘相干光断层扫描(OCT)
    D.
    (来学网)眼部A/B超
    E.
    (来学网)前房角镜和超声生物显微镜(UBM)检查
    F.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
  6. 患者行右眼小梁切除术后第2天,眼部检查:右眼视力0.02,眼压30mmHg,116度浅前房;瞳孔散大,直径6mm;房水闪光(+)。患者术后早期高眼压、浅前房的原因是()
    A.
    (来学网)恶性青光眼(睫状环阻滞性青光眼)
    B.
    (来学网)巩膜瓣缝合过紧
    C.
    (来学网)滤过泡瘢痕形成
    D.
    (来学网)滤过功能过强
    E.
    (来学网)脉络膜脱离
    F.
    (来学网)滤过泡漏
  7. 导致患者发生恶性青光眼这一严重并发症的解剖基础是()
    A.
    (来学网)角膜水肿
    B.
    (来学网)眼轴短
    C.
    (来学网)窄前房角
    D.
    (来学网)前房浅
    E.
    (来学网)晶状体较厚
    F.
    (来学网)近视屈光状态
正确答案:
(1)CEF
(2)EF
(3)BCD
(4)ABCDE
(5)ABCEF
(6)A
(7)BCDE
答案解析:
(1)患者心率慢合并不完全右束支传导阻滞,不建议使用b-肾上腺受体阻断剂。患者对磺胺药过敏,因此不能选择B项。由于患者双眼前房角完全关闭,也无使用前列腺素衍生物的适应证。患者视神经损害严重,可以考虑施行双眼小梁切除术。FFA显示左眼出现视网膜无灌注区,有视网膜光凝的指征。故答案是C、E、F项。(2)患者临床表现为双眼胀痛、视力下降,伴有呕心呕吐;眼部检查可见双眼角膜水肿、前房浅,眼底有视盘水肿,左眼视盘颞上方可见片状出血、渗出等,故应考虑诊断为:双眼青光眼,左眼视网膜分支静脉阻塞。(3)诊断依据:①患者为中年女性,慢性病程;②眼部检查:双眼眼压高,视野损害,前房角狭窄或关闭,双眼瞳孔散大、虹膜节段性萎缩,视神经萎缩,故可诊断为双眼急性闭角型青光眼。眼底检查见左眼视盘颞上分支静脉周围视网膜浅层片状出血及脂质渗出,结合FFA检查结果,应诊断为双眼急性闭角型青光眼合并左眼视网膜分支静脉阻塞。患者双眼晶状体混浊,可明确诊断为老年性白内障。正确答案是B、C、D项。(4)恶性青光眼的治疗主要是行睫状肌麻痹,以减轻睫状环水肿;减轻手术剌激产生的炎症反应、组织水肿及渗出,减少房水生成及浓缩玻璃体。药物治疗2~3天无效时,或晶状体前囊和角膜内皮相贴形成Ⅲ度浅前房、角膜水肿者,应考虑行前部玻璃体切除术。由于该患者有磺胺类药物过敏史,故除外E选项,可选择A、B、C、D、F项。(5)患者为中年女性,病程长,病情呈逐步加重趋势。双眼角膜雾状水肿,可见色素性KP;前房浅,中央轴深>2CT,周边前房小于1/4CT,房水闪光(-);瞳孔形态不规则,散大,直径约7mm,对光反应消失;虹膜可见节段状萎缩,晶状体混浊,可见青光眼斑,玻璃体混浊。因此,需进一步完善眼压、视神经、前房角镜或UBM及眼轴测量等相关检查,以明确患者是否有眼压升高、前房角是否狭窄或关闭、视神经是否有损害。FFA检查有助于了解左眼视网膜分支静脉阻塞的分期和程度。(6)患者术后第2天出现高眼压、浅前房,应考虑为恶性青光眼。如果巩膜瓣缝合过紧可导致眼压升高,前房过浅。滤过泡瘢痕形成为晩期高眼压并发症,滤过功能过强、脉络膜脱离、滤过泡漏为低眼压、浅前房早期并发症。(7)患者右眼眼轴长度20.35mm,中央晶状体厚度4.95mm,前房浅、前房角窄等均是导致发生恶性青光眼这一严重并发症的解剖基础,答案应选择B、C、D、E项。角膜水肿是高眼压导致的结果,而非恶性青光眼的解剖基础,故不选择A项;该患者眼轴20.35mm,应该是远视屈光状态,故不选择F项。