(来学网)患者男,50岁,患慢性溃疡性结肠炎15年,间断不规律服用柳氮磺氨吡啶及中药治疗。排粪2~3次/d,偶带黏液、不带血,1年来主诉皮肤瘙痒,反复发作发热、黄疸,无明显腹痛,在当地医院多次诊断为“胆囊炎”,经抗感染治疗后症状缓解。
  1. 为明确患者黄疸的原因,最合理的检查是(提示:实验室检查:TBil150μmol/L,DBil95μmol/L,AKP456U/L,GGT500U/L;BUS提示胆总管上段及肝内胆管轻度扩张,胆囊稍大,胆囊壁0.4cm。)
    A.
    (来学网)肝胆CT
    B.
    (来学网)MRCP或ERCP
    C.
    (来学网)发热时血培养
    D.
    (来学网)十二指肠引流及培养
    E.
    (来学网)抗HEV检查
    F.
    (来学网)血CA19-9
  2. 该患者本次发病最可能的诊断是(提示:MRCP提示CBD上段,左、右肝管及部分肝内胆管有多处狭窄及扩张。)
    A.
    (来学网)慢性胆囊炎急性发作
    B.
    (来学网)溃疡性结肠炎活动期并药物性肝损害
    C.
    (来学网)PBC合并急性胆囊炎
    D.
    (来学网)PSC合并化脓性胆管炎
    E.
    (来学网)胆管癌
    F.
    (来学网)胆结石合并化脓性胆管炎
  3. 该患者全面的诊断应该是(提示:结肠镜提示左半结肠及横结肠黏膜片状灰白萎缩,结肠袋变浅或消失,散在形状各异的息肉形成。)
    A.
    (来学网)PSC
    B.
    (来学网)PBC
    C.
    (来学网)慢性胆囊炎
    D.
    (来学网)化脓性胆管炎
    E.
    (来学网)胆管癌
    F.
    (来学网)UC活动期
    G.
    (来学网)UC缓解期
    H.
    (来学网)急性胆囊炎
    I.
    (来学网)药物性肝损害
  4. 目前合理的主要治疗方案是(提示:体温39.5℃,伴寒战、黄疸,同时伴有腹泻(3~5次/d),粪常规(-),WBC16×109/L。)
    A.
    (来学网)静脉用甲泼尼龙
    B.
    (来学网)胆肠吻合术
    C.
    (来学网)口服熊去氧胆酸
    D.
    (来学网)胆囊切除术
    E.
    (来学网)内镜下胆管扩张+引流术
    F.
    (来学网)静脉用广谱抗生素
正确答案:
(1)B
(2)D
(3)ADG
(4)EF
答案解析:
(1)1.黄疸只是一种症状/体征,并非疾病。对于黄疸的诊断并不难,但是鉴别诊断很重要。只要血清胆红素浓度为17.1~34.2umol/L(1~2mg/dl)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)时,巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。(2)起病常急骤,突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热,体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸,但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时可伴有血压下降。提示患者已发生败血症和感染性休克,是病情危重的一种表现。胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。(3)胆汁排泄不畅、消化功能障碍,进食较多食物时可发生剧痛。起病常急骤,突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛,一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热,体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数患者有黄疸,但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现,同时可伴有血压下降。提示患者已发生败血症和感染性休克,是病情危重的一种表现。胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。临床表现:腹泻黏液便及脓血便,轻者每天3~4次,重者数十次或腹泻与便秘交替出现;腹痛轻度患者无腹痛或仅有腹部不适。一般有轻度至中度腹痛,系左下腹或下腹阵痛,涉及全腹痛,排便后缓解的规律;便秘大便秘结4~5日排便一次,粪便如羊屎样,甚则不吃泻药不能通便;其他症状腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症。(4)内镜下胆管内流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。[适应证] 恶性胆管梗阻,既可用于术前准备,又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗;良性胆管狭窄:(1)难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。(2)创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄。(3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄;胆瘘。