(来学网)患者男,34岁。3年前于体检时发现血压升高,最高达180/120mmHg。无头痛、心悸、大汗,无恶心、呕吐,无一过性黑矇及二便失禁。
先后服用“硝苯地平、依那普利、北京降压0号、氨氯地平”等药物治疗,血压控制不理想。血压常波动于140~180/90~120mmHg之间。1天前就诊,查心脏彩超、颈动脉及肾动脉超声未见异常。既往体健,无高血压等疾病家族史。查体:T36.4℃,P72次/分,R18次/分,BP150/100mmHg。营养中等,神清,精神可,颈动脉无异常搏动,双肺呼吸音清,心率72次/分,律整,无杂音。腹软,无压痛,肝脾未及,腹部未闻及血管杂音,双下肢无水肿。
  1. 入院后查血常规、尿常规未见异常。生化全项示肝、肾功能正常,钾2.5mmol/L,钙2.01mmol/L,二氧化碳结合力30.4mmol/L,甲状腺功能正常。心电图窦性心律,T波稍低平。肾上腺增强CT:右侧肾上腺分叉处占位,考虑腺瘤;左侧肾上腺CT平扫未见异常。根据上述检查结果回报,还需进行哪项检查明确诊断()
    A.
    (来学网)血儿茶酚胺
    B.
    (来学网)24小时尿儿茶酚胺
    C.
    (来学网)血皮质醇节律
    D.
    (来学网)24小时尿游离皮质醇
    E.
    (来学网)卧位血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮
    F.
    (来学网)立位血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮
  2. 患者血、尿儿茶酚胺,血、尿皮质醇正常。
    卧立位醛固酮试验:醛固酮肾素比值(ARR)比值118.26,那么下一步行哪些检查可以确诊()
    A.
    (来学网)盐水输注试验
    B.
    (来学网)卡托普利抑制试验
    C.
    (来学网)口服钠负荷试验
    D.
    (来学网)氟氢可的松抑制试验
    E.
    (来学网)小剂量地塞米松抑制试验
    F.
    (来学网)大剂量地塞米松抑制试验
  3. 根据上题得出的诊断,需要进行哪些检查()
    A.
    (来学网)肾上腺CT
    B.
    (来学网)电解质
    C.
    (来学网)肾功能
    D.
    (来学网)尿液分析
    E.
    (来学网)肾动脉超声
    F.
    (来学网)头颅CT
  4. 此患者应考虑可能存在()
    A.
    (来学网)颅内占位病变
    B.
    (来学网)原发性醛固酮增多症
    C.
    (来学网)库欣综合征
    D.
    (来学网)肾动脉狭窄
    E.
    (来学网)嗜铬细胞瘤
    F.
    (来学网)甲状腺功能亢进症
    G.
    (来学网)肾性高血压
  5. 盐水输注试验,结果显示盐水输注后醛固酮水平没有被抑制。盐水输注试验:输盐水前肾素150.97pg/ml,输盐水前血管紧张素57.88pg/ml,输盐水前醛固酮200.24pg/ml输盐水后肾素168.12pg/ml,输盐水后血管紧张素44.15pg/ml,输盐水后醛固酮198.82pg/ml(>10ng/dl)。首先考虑的治疗方案是()
    A.
    (来学网)肾上腺瘤切除术
    B.
    (来学网)醛固酮受体拮抗剂
    C.
    (来学网)α受体阻滞剂
    D.
    (来学网)肾上腺糖皮质激素
    E.
    (来学网)ACEI类降压药
    F.
    (来学网)ARB类降压药
正确答案:
(1)ABCDEF
(2)ABCD
(3)ABCD
(4)BEG
(5)A
答案解析:
(1)患者肾上腺CT提示占位,伴高血压的肾上腺疾病主要有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症。(2)对于醛固酮/肾素比值阳性>25的病人,我们要进行确诊试验。有四种确诊试验,分别为盐水输注试验、卡托普利抑制试验、口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验,四项试验至少选择一项。也有国外学者提出需同时有上述两个试验证实均不能抑制自主分泌的醛固酮水平才能确诊原醛症。(4)患者青年男性,发现血压增高,无高血压家族史,多种降压药物联合治疗血压控制不理想,要考虑继发性高血压的可能。继发性高血压常见的病因为肾实质性高血压、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞、甲状腺疾病等。因患者肾动脉超声未见异常,暂不考虑肾动脉狭窄,心率不快且无心慌、体重下降等,也不考虑甲亢、库欣综合征。(5)(1)指南推荐,如确诊为单侧肾上腺醛固酮分泌瘤(APA),应采用微创手术腹腔镜行单侧肾上腺切除术,术前应用盐皮质激素受体(MRI)拮抗剂治疗以纠正高血压和低钾血症;(2)如患者不能手术或为双侧肾上腺增生,则推荐长期用MRI拮抗剂治疗;而应用小剂量肾上腺糖皮质激素长期治疗GRA患者。