(来学网)患者男性,57岁,农民。因左眼无明显诱因出现渐进性视力下降2年就诊。患者无眼红、眼痛、头痛等症状,无眼外伤史。眼部检查:右眼视力0.4,左眼指数/30cm。眼压:右眼15mmHg(1mmHg=0.133kPa),左眼17mmHg。双眼角膜透明,前房浅,周边前房深度约1/4CT;瞳孔圆,直径约3mm,对光反应灵敏。右眼晶状体皮质轻度混浊,左眼晶状体皮质及后囊膜下混浊明显。眼底:右眼视盘边界清晰,色泽尚可,C/D=0.3,黄斑中心凹光反射可见;左眼底模糊。测量人工晶状体度数:右眼26.5D,左眼27.5D。诊断:双眼老年性白内障。完善术前准备后,行左眼超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术,术中植入非球面折叠型人工晶状体,人工晶状体植于囊袋内,手术顺利。术后第1天复查:患者诉左眼胀痛。眼部检查:左眼眼压48mmHg,角膜上皮水肿(+),周边前房消失,瞳孔区前房呈裂隙状,虹膜纹理尚清晰;瞳孔直径约4mm,对光反应消失,瞳孔区未见炎性渗出,人工晶状体居中,晶状体后囊膜与人工晶状体紧密贴附。眼底检查:左眼小瞳孔下隐见视盘。
  1. 为明确诊断,患者需立即进行下列哪些检查()
    A.
    (来学网)眼部B超
    B.
    (来学网)血常规检查
    C.
    (来学网)眼眶CT
    D.
    (来学网)视野检查
    E.
    (来学网)荧光素眼底血管造影(FFA)
    F.
    (来学网)头颅CT
  2. 眼部B超:左眼玻璃体轻度混浊,视网膜在位。患者的初步诊断是()
    A.
    (来学网)迟发性脉络膜上腔出血
    B.
    (来学网)恶性青光眼
    C.
    (来学网)视网膜脱离
    D.
    (来学网)渗出性脉络膜脱离
    E.
    (来学网)手术切口渗漏
    F.
    (来学网)瞳孔阻滞性青光眼
  3. 经过上述药物治疗,患者眼部情况末得到明显改善。目前对该患者最有效的手术方式是()
    A.
    (来学网)人工晶状体取出术
    B.
    (来学网)激光虹膜切开术
    C.
    (来学网)小梁切除术
    D.
    (来学网)经睫状体平坦部行前部玻璃体切除术和晶状体后囊膜切开术及周边虹膜切除术
    E.
    (来学网)睫状体光凝术
    F.
    (来学网)前房成形术
  4. 白内障术后恶性青光眼应与下列哪些疾病相鉴别()
    A.
    (来学网)迟发性脉络膜上腔出血
    B.
    (来学网)渗出性脉络膜脱离
    C.
    (来学网)手术切口渗漏
    D.
    (来学网)瞳孔阻滞性青光眼
    E.
    (来学网)新生血管性青光眼
    F.
    (来学网)术中黏弹剂残留导致的高眼压
  5. 目前对该患者的紧急处置包括()
    A.
    (来学网)应用高渗药物
    B.
    (来学网)应用碳酸酐酶抑制剂
    C.
    (来学网)应用睫状肌麻痹剂
    D.
    (来学网)应用糖皮质激素
    E.
    (来学网)应用缩瞳剂
    F.
    (来学网)应用β受体阻滞剂
正确答案:
(1)A
(2)B
(3)D
(4)AD
(5)ABCDF
答案解析:
(1)白内障术后浅前房和高眼压的最常见原因为睫状环阻滞引起的恶性青光眼、迟发性脉络膜上腔出血及瞳孔阻滞性青光眼。瞳孔阻滞性青光眼多见于两种情况,一种是前房炎性渗出导致的虹膜后粘连和瞳孔膜闭,一种是单纯性瞳孔阻滞;多见于白内障囊内摘除术后玻璃体前界膜完整的无晶状体眼患者,因手术时未行周边虹膜切除或切除口不通畅,虹膜与玻璃体前界膜粘连,发生瞳孔阻滞,但这种情况在人工晶状体眼中鲜见报道。患者瞳孔区未见炎性渗出,基本可以除外瞳孔阻滞性青光眼。UBM检查结果具有重要鉴别诊断意义,但考虑到患者为术后第一天,UBM为接触性检查,为避免感染,本例未做此项检查。白内障术后恶性青光眼是因为术后发生睫状体水肿,导致睫状环阻滞,大量房水积聚于玻璃体腔内,将虹膜人工晶状体隔向前推压,使前房角关闭,出现严重的高眼压浅前房。眼部B超显示脉络膜上腔出血的特征性表现,可与恶性青光眼相鉴别。根据患者目前情况,无必要做头颅CT扫描。(2)患者术前为浅前房,人工晶状体度数测算显示为短眼轴,内眼手术后出现了浅前房、高眼压,瞳孔区无明显炎性渗出,眼部B超除外了迟发性脉络膜上腔出血,故初步诊断为恶性青光眼。(3)恶性青光眼是眼科急症,病情凶险,治疗棘手,如治疗不当,患者会永久丧失视功能,甚至摘除眼球,所以在保守治疗无明显效果时,应及时采取手术治疗,以解除睫状环阻滞,最有效的手术方式是经平坦部的玻璃除术和晶状体后膜切开及周边虹膜切除术,通过此手术可有效建立前后房沟通,解除由于前后房压力衡带来的虹膜晶状体隔前移、浅前房及前房角关闭。(4)白内障术后浅前房高眼压常见于迟发性脉络膜上腔出血、恶性青光眼、瞳孔阻滞性青光眼,需进行鉴别。迟发性脉络膜上腔出血患者眼部B超检查有特异性表现,瞳孔阻滞性青光眼多见于术后人工晶状体囊袋综合征及手术创伤引起的瞳孔区炎性渗出、虹膜后粘连、晶状体后囊膜破裂引发的玻璃体疝而导致的虹膜局限性膨隆等体征。虽然渗出性脉络膜脱离、切口漏也会发生浅前房,但均为低眼压;新生血管性青光眼有其特征性的虹膜表现,且多不合并浅前房;黏弹剂残留导致的高眼压无浅前房的表现。故均无需鉴别。(5)高眼压是眼科急症表现之一,在明确病因前,首先应给予紧急降眼压处理,以减少视功能损伤,对于内眼手术后的恶性青光眼患者,还应给予抗炎药和睫状肌麻痹剂,以减轻睫状体水肿,缓解睫状环阻滞。禁用缩瞳剂,因其可加重睫状环阻滞。